Thứ Bảy , 24 Tháng Bảy 2021
Trang chủ Chuyên ngành Nội khoa Nội nội tiết Bệnh tiểu đường Ca lâm sàng – Kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Ca lâm sàng – Kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Bài viết thứ 58 trong 59 bài thuộc chủ đề Bệnh tiểu đường
 

Giới thiệu

Các trường hợp dưới đây minh họa giá trị của việc theo dõi đường huyết ở người lớn mắc đái tháo đường type 2, tùy thuộc vào thời gian, phương pháp điều trị và giai đoạn của bệnh.

Tần suất theo dõi tối ưu, máy đo đường và que thử đường, và vai trò của hệ thống theo dõi đường liên tục (CGM) không được đề cập ở đây.

Ca lâm sàng 1

Bệnh nhân (BN) nữ 56 tuổi làm việc phụ bán quần áo, có biểu hiện khát nước, mệt mỏi và bị nhiễm nấm âm đạo. BN cao 163 cm và nặng 120 kg, BMI = 45 kg/m2. Giá trị đường máu ngẫu nhiên (bất kỳ) là 290 mg/dL (16,1 mmol/L), HbA1C = 9.4%, chức năng gan và thận bình thường.

Chế độ ăn của BN chứa nhiều chất béo và carbohydrate tinh chế, và bà ít tập thể dục. BN thường xem ti vi vài tiếng vào mỗi buổi tối, trong lúc xem cô ăn từ hai đến ba chiếc bánh rán bọc đường. Không có tiền sử bệnh tim mạch, nhưng cô thường xuyên bị nhiễm trùng đường tiểu.

Bệnh nhân sẵn sàng thay đổi lối sống và không muốn dùng quá nhiều thuốc.

Khởi trị

Khởi trị phù hợp bao gồm:

  • Giáo dục BN về bệnh tiểu đường bằng tài liệu, video và gặp gỡ chuyên gia (nếu có), tham dự các lớp đào tạo tự quản lý bệnh tiểu đường và/hoặc tham gia nhóm hỗ trợ bệnh nhân béo phì mắc bệnh tiểu đường loại 2 khác.
  • Thay đổi lối sống, chẳng hạn giảm lượng calo, loại trừ carbohydrate tinh chế ra khỏi chế độ ăn và tập thể dục. Có thể bắt đầu bằng việc đi bộ 10 đến 15 phút mỗi ngày và tăng dần thời gian đi bộ để đạt được mục tiêu mông muốn (ít nhất 30 phút mỗi ngày, năm ngày mỗi tuần).
  • Khởi trị với Metformin, tăng liều dần dần đến tổng liều 2g/ngày, chia uống nhiều lần.
  • Theo dõi đường máu, giai đoạn đầu đo vào mỗi buổi sáng (lúc đói), và thỉnh thoảng đo vào hai đến ba giờ sau ăn và cả trước lẫn sau khi tập thể dục. Theo dõi giá trị đường máu đói hàng ngày và đường huyết sau ăn thường xuyên sẽ giúp bệnh nhân thấy ngay lập tức những biến đổi đường máu liên quan tới hành vi của họ.
  • Mục tiêu của cô là đạt ngưỡng đường máu đói và đường máu trước ăn là 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L), đường máu sau ăn từ hai đến ba giờ là <180 mg/dL (10,0 mmol/L).

Khi bệnh nhân vào viện với các triệu chứng dị hóa nổi trội như giảm cân không chủ ý và tăng đường máu, A1C >10% (86 mmol/mol) hoặc glucose >300 mg/dL (16,7 mmol/L), thường BN được chỉ định dùng liệu pháp insulin, bắt đầu với liệu pháp insulin nền và có thể bổ sung insulin theo bữa ăn nếu cần. Trong bối cảnh này, theo dõi đường huyết trước và sau bữa ăn giúp đưa ra các quyết định về chế độ ăn uống cũng như chỉnh liều insulin.

Khi đạt được thành công trong việc thay đổi lối sống, giảm cân và giảm/loại bỏ nguy cơ ngộ độc glucose, có thể cho BN thay đổi điều trị từ liệu pháp insulin sang các liệu pháp không dùng insulin. Tuy nhiên, một số bệnh nhân đái tháo đường type 2 thiếu insulin trầm trọng và cần phải điều trị với insulin kéo dài.

Theo dõi ban đầu 

BN đã dùng metformin 1000mg hai lần mỗi ngày, dung nạp tốt. BN để ý rằng mức đường máu của mình tăng lên đáng kể sau khi ăn bữa sáng và bữa tối. Mức đường máu không tăng sau bữa trưa kể từ khi cô chuyển sang ăn một bữa salad lớn vào buổi trưa. Cô cũng để ý rằng mức đường máu cao hơn sau khi ăn bánh kếp với xi-rô và uống nước cam; đường máu thấp hơn sau khi ăn trứng với một lát bánh mì nướng nguyên cám vào bữa sáng. Đường máu lên cao nhất sau khi ăn mì Ý (pasta) hoặc pizza vào bữa tối.

Cô ấy ghi lại nhật ký thực phẩm của mình, sau đó đi gặp chuyên gia dinh dưỡng, tìm hiểu về hàm lượng carbohydrate và calo trong thực phẩm và khẩu phần ăn. Cô bắt đầu sử dụng một ứng dụng điện thoại giúp theo dõi lượng carbohydrate và calo trong mỗi bữa ăn, cũng như đếm số bước đi hàng ngày, ứng dụng điện thoại này đã giúp cô giảm sự biến đổi đường huyết và giúp giảm cân. Các triệu chứng khát nước, hay mệt mỏi và nhiễm trùng âm đạo cũng giảm dần sau đó.

Bảng 1

  • Sau hai tháng, giá trị đường máu đói của BN trong một tuần điển hình dao động khoảng từ 141mg/dL (7,8 mmol/L) đến 204 mg/dL (11,3 mmol/L) như trong bảng (Bảng 1).
  • Sau ba tháng, BN đã tăng thời gian tập thể dục của mình lên 30 phút mỗi ngày, năm buổi tối mỗi tuần. BN tiếp tục ăn bữa trưa với rất ít carbohydrate (chủ yếu là salad). Cân nặng của cô giảm xuống còn 108 kg, giá trị đường máu đói trung bình là 178 mg/dL (9,9 mmol/L) và giá trị A1C là 8,3%.

Bạn đề nghị BN dùng máy theo dõi đường máu liên tục (CGM) trong một tuần. Sau khi xem xét dữ liệu đường máu liên tục, cô rất ngạc nhiên khi thấy nồng độ glucose trong máu tăng lên nhiều sau bữa sáng và bữa tối (hình 1). Điều này càng thúc đẩy BN giảm lượng carbohydrate trong những bữa ăn đó.

BN đã học được rất nhiều về bệnh tiểu đường và những hậu quả có thể xảy ra trong tương lai từ việc đọc sách và từ các nhóm hỗ trợ. Cô đặt mục tiêu ngắn hạn của mình là giảm giá trị A1C xuống dưới 7,5% và mục tiêu dài hạn là A1C dưới 7%.

Hình 1: Theo dõi đường máu liên tục của BN (CGM)

Điều trị tiếp theo 

Bạn chúc mừng BN về những lối sống tốt của họ và động viên họ tiếp tục duy trì lối sống này. Để đạt được mục tiêu A1C, BN cũng được cung cấp một số lựa chọn thuốc bổ sung. Do BN vẫn mong muốn giảm cân, bạn kê đơn thêm thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 dùng 1 lần/tuần song song với metformin. Nhóm thuốc này hỗ trợ giảm cân. BN được yêu cầu tiếp tục đo đường máu mỗi sáng trước khi ăn sáng và thỉnh thoảng đo thêm vào những thời điểm khác. (Xem “Thuốc chủ vận thụ thể peptit 1 giống glucagon để điều trị bệnh đái tháo đường type 2″, phần ‘Giảm cân’)

Các thuốc ức chế SGLT2 cũng có thể giúp BN giảm cân và nên được ưu tiên sử dụng khi BN có suy tim.

Tuy nhiên, BN này có tiền sử hay nhiễm trùng đường tiểu tái phát, dùng thuốc ức chế SGLT2 làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng này. Nếu BN lo lắng nhiều về chi phí điều trị, có thể cân nhắc dùng sulfonylurea (SU) thay vì thuốc chủ vận thụ thể GLP-1. Tuy nhiên SU có tác dụng phụ tiềm ẩn là gây tăng cân và hạ đường huyết. Vì các thiazolidinediones cũng có liên hệ với tăng cân nên không khuyến cáo dùng thuốc này cho bệnh nhân.

Các thuốc ức chế DPP-4 không tác động đến cân nặng, nhưng đắt tiền và nói chung không hiệu quả bằng các chất chủ vận thụ thể GLP-1. (Xem “Quản lý tình trạng tăng đường huyết dai dẳng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2″, phần ‘Thất bại đơn trị liệu’)

Trong ba tháng sau đó, giá trị đường huyết của BN tiếp tục cải thiện, cân nặng tiếp tục giảm, và A1C hiện tại là 7,3%. Bạn chúc mừng BN, đồng thời động viên BN tiếp tục kiểm soát cân nặng và dùng metformin. Liều dùng thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 được tăng lên đến liều tối đa. Bằng việc tiếp tục giảm cân và được tăng liều chủ vận thụ thể GLP-1 lên cao hơn, BN có thể đạt được mục tiêu A1C của mình (dưới 7%).

Đối với trường hợp BN không thể đạt được mục tiêu A1C với metformin và thuốc chủ vận thụ thể GLP-1, có thể bổ sung thêm một loại thuốc hạ đường máu nữa. Nếu liệu pháp phối hợp thuốc không dùng insulin vẫn chưa ổn, nên bắt đầu điều trị với insulin, thường khởi đầu bằng việc bổ sung thêm một liều insulin nền 1 lần/ngày.

(Xem “Quản lý tình trạng tăng đường huyết dai dẳng ở bệnh đái tháo đường týp 2”, phần ‘Thất bại do tác nhân kép’ “Liệu pháp insulin trong bệnh đái tháo đường týp 2”, phần ‘Thiết kế chế độ điều trị bằng insulin’.)

Cũng cần nhấn mạnh rằng một trong những lý do phổ biến nhất khiến bệnh nhân có chỉ số A1C quá cao là do “sự trì trệ lâm sàng” (clinical inertia), khi các phương pháp điều trị bổ sung theo bậc trong phác đồ không được thêm vào đủ sớm.

Ca lâm sàng 2

Một BN nam 63 tuổi béo phì, đã mắc đái tháo đường 33 năm. Bệnh tiểu đường của ông đã có biến chứng bệnh thận, bệnh lý thần kinh, tăng huyết áp, loét bàn chân, bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh và bệnh động mạch ngoại biên. Vết loét ở chân của ông được theo dõi tại một phòng khám và ông được khuyên tránh mang nặng cho đến lúc lành lại. Thuốc chữa đái tháo đường ông đang dùng bao gồm:

  • Metformin 1000mg x 2 lần/ngày
  • Semaglutide 1mg hàng tuần
  • Insulin glargine 26 đơn vị trước khi ngủ và insulin aspart theo các bữa ăn

BN hầu như quên dùng insulin aspart theo bữa ăn, đồng thời ăn vặt suốt cả ngày, đặc biệt là vào buổi chiều và buổi tối. BN có theo dõi đường máu đói, giá trị đường máu đói trung bình là 148 mg/dL (8,2 mmol/L), các triệu chứng hạ đường huyết nhẹ và cũng hiếm gặp. A1C của BN là 8.2%.

Diễn giải và tiếp cận

BN được tư vấn dùng CGM quét gián đoạn (isCGM) để xác định mức độ dao động đường máu trong một ngày và giữa các ngày. Hệ thống CGM quét gián đoạn (flash CGM) ít tốn kém hơn so với CGM thời gian thực. Cảm biến glucose có thể được cấy dưới da bởi chuyên gia y tế.

Để xem các chỉ số đường máu gần đây và xu hướng đường máu, người dùng vuốt một đầu đọc qua bộ cảm biến/bộ truyền được đeo trên cánh tay. Báo cáo đường máu cá nhân qua thiết bị hoặc smartphone cho biết các chỉ số đường huyết trong 8 giờ gần nhất (theo dõi đường máu liên tục ngoại trú – AGP).

Hình 2: Báo cáo theo dõi đường máu liên tục ngoại trú

 

Dữ liệu tóm tắt trong hai tuần đã được tải xuống lúc BN tái khám (hình 2). BN đã rất ngạc nhiên khi thấy các chỉ số đường máu liên tục tăng cao liên quan tới các bữa chính và bữa ăn vặt. Ông bắt đầu quan tâm hơn đến thức ăn của mình (đặc biệt là carbohydrate) và dùng insulin aspart theo các bữa ăn, dựa theo tỷ lệ insulin so với carbohydrate.

Ông cũng giảm ăn vặt buổi tối. Một liều insulin glargine buổi sáng được thêm vào, đồng thời giảm liều insulin glargine buổi tối. Với những thay đổi này, việc kiểm soát đường máu của BN được cải thiện và vết loét ở chân của BN cũng đã lành.

Bình luận

Với những ca lâm sàng trên, chúng tôi cố gắng chỉ ra rằng đo đường máu vào các thời điểm, các bối cảnh khác nhau trong ngày có thể thúc đẩy BN thực hành thay đổi lối sống cũng như điều trị với thuốc. Các thiết bị theo dõi đường máu liên tục (CGM) theo thời gian thực và quét gián đoạn có thể cho những thông tin quan trọng, giúp BN có động lực thay đổi hành vi.

Việc sử dụng thiết bị CGM chuyên nghiệp, được đeo trong một thời gian ngắn và sau đó trả lại phòng khám để xem dữ liệu đường máu, cũng có thể giúp hướng dẫn BN. CGM sẽ chỉ hiệu quả khi BN thực sự điều chỉnh chế độ ăn uống hoặc chế độ điều trị sao cho thích hợp dựa trên kết quả đường máu.

Có một vài thử nghiệm lâm sàng đánh giá lợi ích của CGM ở BN đái tháo đường type 2 hơn so với type 1. Việc ứng dụng công nghệ này nên được cá thể hoá tuỳ theo bối cảnh bệnh nhân và động lực thay đổi lối sống của họ. (Xem “Tự theo dõi lượng đường trong quản lý người lớn không mang thai mắc bệnh đái tháo đường”, phần ‘Bệnh tiểu đường loại 2′.)

Tài liệu tham khảo

Cases illustrating blood glucose monitoring in type 2 diabetes