Thứ Sáu , 20 Tháng Mười 2017

Các phương pháp điều trị túi phình mạch não

Bài viết thứ 17 trong 18 bài thuộc chủ đề Các bệnh Ngoại thần kinh
 

Phình động mạch là gì?

Phình mạch não là chỗ phồng lên của một động mạch trong não từ một điểm yếu của lớp cơ bên trong (lớp nội mạc) của thành mạch máu. Thành mạch máu phồng lên như bóng nước và có thể mỏng đi và vỡ bất ngờ. Chảy máu từ vỡ túi phình vào khoang bao quanh não gọi là xuất huyết dưới nhện. Loại xuất huyết não này có thể dẫn đến đột quỵ, hôn mê, và/hoặc tử vong.

Cơ chế chính xác của sự hình thành túi phình mạch não, lớn lên và vỡ chưa được biết rõ. Tuy nhiên, có một số yếu tố được cho là góp phần vào việc hình thành túi phình mạch não. Chúng bao gồm:

  • Tăng huyết áp;
  • Hút thuốc lá;
  • Bẩm sinh di truyền;
  • Chấn thương hoặc tổn thương mạch máu;
  • Biến chứng từ một số loại nhiễm trùng máu.

Các loại túi phình

Phình mạch chưa vỡ là phình mạch có túi phồng chưa từng bị dò. Một túi phình bị vỡ khi có một lỗ hình thành trên thành túi. Các lỗ có thể nhỏ, khi đó chỉ chảy một lượng máu nhỏ, hay lớn, dẫn đến xuất huyết nghiêm trọng. Mỗi năm có khoảng 30.000 bệnh nhân tại Hoa Kỳ bị vỡ phình mạch não, và có đến 6 phần trăm dân số có thể mang phình mạch não chưa vỡ. Xử trí hai loại phình mạch não bị vỡ và chưa vỡ là một thử thách lớn cho cả bệnh nhân và bác sĩ điều trị.

Các lựa chọn điều trị

Hiện nay có ba lựa chọn điều trị cho những người được chẩn đoán phình động mạch não:

  1. Điều trị nội khoa (không phẫu thuật);
  2. Điều trị phẫu thuật hay kẹp túi phình;
  3. Điều trị can thiệp nội mạch hoặc đặt coil.

Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa thường chỉ để điều trị loại phình động mạch não chưa vỡ. Chiến lược điều trị bao gồm bỏ thuốc lá và kiểm soát huyết áp. Chỉ có hai yếu tố này đã được chứng minh là có ảnh hưởng đáng kể đến sự hình thành, phát triển, và/hoặc vỡ túi phình. Bạn và bác sĩ của bạn có thể cùng nhau xây dựng một chương trình cai thuốc lá cho riêng bạn sao cho thực tế và khả thi.

Ngoài ra, nếu bạn bị cao huyết áp, bác sĩ của bạn có thể bắt đầu điều trị bệnh (hạ huyết áp) bằng thuốc và/hoặc chế độ ăn uống và chương trình tập luyện. Cuối cùng, xét nghiệm hình ảnh học định kỳ (như chụp cộng hường từ mạch máu, CT Scan hoặc chụp động mạch cản quang) có thể được khuyến cáo để theo dõi kích thước và/hoặc sự phát triển của túi phình mạch. Bởi vì cơ chế vỡ phình mạch chưa được hiểu đầy đủ, và ngay cả túi phình có kích thước rất nhỏ vẫn có thể bị vỡ, nên chưa xác định được vai trò của xét nghiệm theo dõi bằng hình ảnh học.

Phẫu thuật kẹp túi phình

Phẫu thuật kẹp túi phình

Năm 1855, Bác sĩ Victor Horsley là người đầu tiên phẫu thuật điều trị chứng phình động mạch não. Năm 1937, Bác sĩ Walter Dandy  giới thiệu phương pháp “kẹp” túi phình trong đó ông dùng một clip bạc hình chữ V để kẹp tại cổ của một túi phình động mạch cảnh trong. Kể từ thời điểm đó, clip kẹp túi phình đã phát triển thành hàng trăm loại, hình dạng, và kích cỡ khác nhau. Sự phát triển những loại clip tinh xảo, cùng với những tiến bộ của kính hiển vi phẫu thuật trong thập niên 1960 đã đưa phương pháp kẹp clip trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị chứng phình động mạch não cả vỡ và chưa vỡ. Mặc dù có những tiến bộ, kẹp clip vẫn là một thủ thuật xâm lấn và là một kỹ thuật khó.

Kẹp clip phình mạch được thực hiện như thế nào?

Túi phình được kẹp thông qua mở hộp sọ, là một phẫu thuật cắt mở xương sọ để tiếp cận não và các mạch máu. Sau khi túi phình được nhận diện, nó được bóc tách một cách cẩn thận khỏi mô não xung quanh. Một clip kim loại nhỏ (thường được làm từ titan) được kẹp vào cổ (nền) của túi phình. Clip có nhiều hình dạng và kích cỡ khác nhau, và loại clip dùng được chọn dựa trên kích thước và vị trí của phình mạch. Các clip sử dụng cơ chế lò xo cho phép hai “hàm” của clip kẹp chặt hai phía của túi phình, do đó ngắt dòng chảy (tách rời) túi phình khỏi mạch máu mẹ (gốc). Lý tưởng nhất, giải phẫu bình thường của mạch máu được khôi phục sau khi loại trừ các túi phình khỏi tuần hoàn não.

Đặt coil nội mạch

Đặt coil nội mạch

Kỹ thuật nội mạch điều trị phình mạch bắt đầu từ thập niên 1970 với sự ra đời của bóng chèn của Bác sĩ Fjodor A. Serbinenko, một nhà phẫu thuật thần kinh người Nga. Trong những năm 1980, điều trị nội mạch túi phình mạch với bóng tạo hình mạch máu có tỷ lệ vỡ trong thủ thuật và biến chứng cao. Bác sĩ Guido Guglielmi, một chuyên gia hình ảnh học thần kinh Mỹ, phát minh ra coil nhỏ bằng bạch kim có thể tách rời khỏi que đẩy, được sử dụng để điều trị cho người đầu tiên vào năm 1991. Sự phát triển của coil Guglielmi (GDCs) và việc được FDA chấp thuận vào năm 1995 dẫn tới một cuộc cách mạng điều trị nội mạch túi phình mạch não.

Mục tiêu chung của cả hai phương pháp phẫu thuật kẹp và đặt coil nội mạch là để loại bỏ dòng máu chảy vào túi phình. Hiệu quả điều trị được xác định bằng các chứng cứ đã loại bỏ túi phình (không thấy trên hình ảnh chụp mạch thông thường hoặc không xâm lấn), không có bằng chứng tái thông hoặc tái phát.

Làm thế nào để đặt coil nội mạch?

Coil Guglielmi có thể tách rời, được gọi là GDCs, là dây mềm hình xoắn ốc được làm bằng bạch kim. Các cuộn dây được đưa vào túi phình thông qua một ống thông nhỏ luồn cẩn thận qua động mạch đùi lên não. Ống thông được luồn vào phình mạch, và các coil được bung vào một cách tuần tự. Khi các cuộn dây được bung vào phình mạch, lưu lượng máu trong túi phình bị thay đổi, và dòng máu chảy chậm dẫn đến hình thành cục máu đông trong túi phình. Một túi phình được máu đông lấp đầy sẽ cản dòng máu chảy vào, đóng kín túi phình tương tự như kẹp bằng clip.

Đặt coil nội mạch là một lựa chọn hấp dẫn để điều trị chứng phình mạch vì không cần mở hộp sọ, và thường được thực hiện trong một khoảng thời gian ngắn hơn, và làm rút ngắn thời gian gây mê. Tuy nhiên, vẫn có những khác biệt quan trọng giữa kẹp clip và đặt coil, trong đó phải kể đến bản chất của nút chặn được tạo ra. Bởi vì việc đặt coil không tái lập được lớp nội mạc lòng mạch máu liền lạc, nên tái thông có thể xảy ra khi các cuộn coil bị nén lại vào túi phình mạch do tác động của dòng máu.

Độ bền lâu dài của phương pháp đặt coil vẫn chưa rõ và không phải tất cả các loại túi phình đều thích hợp cho việc này. Với kinh nghiệm đặt coil tích lũy ngày càng nhiều, các chỉ định và những tình huống ẩn chứa tai biến tiếp tục được chắt lọc. Kĩ thuật nội mạch và đặt coil tiếp tục cải thiện: dụng cụ nội mạch hỗ trợ, như stent nội sọ, hiện đã có sẵn để hỗ trợ đặt coil; coil bằng bạch kim ban đầu đã được cải tiến, ngày càng hoàn thiện các tính năng như có lớp phủ sinh học và được thu nhỏ cho hiệu quả cao hơn.

Ai thực hiện các kỹ thuật này?

Phẫu thuật kẹp túi phình động mạch não luôn luôn được thực hiện bởi bác sĩ ngoại thần kinh, thường là bác sĩ chuyên ngành bệnh mạch máu não. Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật mạch máu não đã có 5-7 năm đào tạo phẫu thuật thần kinh tổng quát và thêm 1-2 năm đào tạo chuyên ngành mạch máu não.

Đặt coil nội mạch có thể được thực hiện bởi bác sỹ ngoại thần kinh hoặc do một bác sĩ can thiệp mạch thần kinh. Một bác sĩ hình ảnh học can thiệp phải trải qua đào tạo mở rộng (3-5 năm) trong cả hai ngành hình ảnh học và can thiệp mạch cho não và tủy sống. Tất cả các bác sĩ ngoại thần kinh thực hành kĩ thuật đặt coil nội mạch phải trải qua huấn luyện thêm về kỹ thuật nội mạch bên cạnh chương trình đào tạo phẫu thuật thần kinh (5-7 năm nội trú).

An toàn và biến chứng thường gặp

Mặc dù tần suất các biến chứng khác nhau tùy theo cách can thiệp, cả hai phương pháp kẹp clip và đặt coil đều có các biến chứng tương tự. Vỡ túi phình là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất. Tỷ lệ chính xác chưa được ghi nhận đầy đủ trên y văn, nhưng tỷ lệ vỡ được báo cáo dao động từ 2 phần trăm đến 3 phần trăm cho cả hai phương pháp.

Vỡ túi phình có thể gây xuất huyết ồ ạt trong não (đột quỵ xuất huyết, hoặc chảy máu trong não), dẫn đến hôn mê sâu hoặc tử vong. Mặc dù vỡ túi phình có thể gây những hậu quả nghiêm trọng trong cả hai phương pháp, phẫu thuật có thể khả năng kiểm soát xuất huyết tốt hơn vì tiếp cận trực tiếp đến túi phình bị vỡ và các mạch máu nuôi.

Nhồi máu não (đột quỵ do giảm oxy máu) là một biến chứng nghiêm trọng thường gặp ở cả hai phương pháp kẹp clip và đặt coil. Các kiểu nhồi máu thay đổi tùy theo vị trí phình mạch và loại thủ thuật.

Thời gian thực hiện các thủ thuật, các nguy cơ liên quan, thời gian phục hồi dự kiến, và tiên lượng dự kiến (kết quả sau cùng) phụ thuộc vào cả vị trí của túi phình, sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của xuất huyết, và bệnh nội khoa đi kèm của bệnh nhân. Do đó, mỗi trường hợp cụ thể nên được thảo luận với bác sỹ điều trị hoặc với phẫu thuật viên.

Tham khảo y văn hiện nay

So sánh sự an toàn, hiệu quả và kết quả lâu dài của đặt coil nội mạch và phẫu thuật kẹp phình động mạch não là một mảng nghiên cứu lớn trong chuyên ngành ngoại thần kinh. Cần có một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng để so sánh các độ an toàn và kết quả lâu dài của hai phương pháp điều trị này.

Kết quả từ nghiên cứu ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial), một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh phương pháp kẹp túi phình với đặt coil nội mạch trong điều trị túi phình động mạch vỡ, được công bố trên tạp chí Lancet vào năm 2002. Kết quả cho thấy đặt coil nội mạch ít rủi ro hơn (6,9 phần trăm) so với phẫu thuật kẹp clip. Các kết quả này mang lại nhiều thông tin, nhưng phải được phân tích một cách thận trọng bởi vì đây là nghiên cứu đầu tiên của loại này, và thời gian theo dõi bệnh nhân ngắn (một năm).

Độ bền của đặt coil nội mạch vẫn chưa được xác định. Về độ an toàn của kẹp clip và đặt coil, nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa hai phương kháp này. Vì vậy, không có kết luận rõ ràng về tính ưu việt của cách điều trị này so với cách kia.

Một nghiên cứu lớn gần đây hơn đã chỉ ra rằng túi phình đã vỡ thích hợp cho cả hai phương pháp xử lý, bệnh nhân được đặt coil nội mạch có kết quả tốt hơn ít nhất là trong ngắn hạn (nguy cơ tử vong hoặc tàn phế sau một năm là 23.5% so với 30,9% khi kẹp clip). Mặc dù nghiên cứu này đã cho thấy phương pháp đặt coil vào phình động mạch vỡ là một lựa chọn điều trị có thể chấp nhận, nhưng nghiên cứu này vẫn có những hạn chế.

Làm sao để quyết định chọn phương pháp nào nếu tôi có một túi phình mạch não?

Giống như tất cả các quyết định y khoa, lựa chọn điều trị cho chứng phình động mạch nội sọ cần sự đồng thuận giữa bác sĩ và bệnh nhân. Trong trường hợp túi phình mạch não chưa vỡ hoặc thậm chí đã bị vỡ, bác sĩ điều trị nên thảo luận về những rủi ro và lợi ích của mỗi lựa chọn điều trị sẵn có. Các bác sĩ thường đưa ra khuyến cáo cho một lần điều trị này hơn là lần khác, tùy thuộc vào tình trạng của từng trường hợp. Nếu có thể, nên tham khảo ý kiến một bác sĩ khác.

Cho đến nay, mặc dù còn nhiều tranh cãi về vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân, cả hai phương pháp kẹp clip trong phẫu thuật và đặt coil nội mạch được coi là lựa chọn điều trị hữu hiệu của bệnh phình động mạch não.

Tài liệu tham khảo

http://www.aans.org/en/Patient%20Information/Conditions%20and%20Treatments/Treatment%20Options%20for%20Cerebral%20Aneurysms.aspx

Bạn thích hãy bấm LIKE và SHARE


  • error: