Chủ Nhật , 21 Tháng Mười 2018

Điều trị ung thư buồng trứng biểu mô

Bài viết thứ 7 trong 19 bài thuộc chủ đề Các bệnh Ung thư
 

TỔNG QUAN
Ung thư buồng trứng được chẩn đoán ở hơn 20.000 phụ nữ ở Hoa Kỳ mỗi năm. Tuổi trung bình chẩn đoán ung thư buồng trứng là 63 tuổi. Nguy cơ bị ung thư buồng trứng trong suốt cuộc đời là khoảng 1,4%.

Một số loại ung thư khác nhau có thể phát sinh trong buồng trứng, mặc dù ung thư biểu mô buồng trứng (được gọi là ung thư buồng trứng trong bài viết này) là phổ biến nhất. Ngoài ra, ung thư ống dẫn trứng và ung thư phúc mạc nguyên phát, phát sinh từ ống dẫn trứng hoặc các mô nằm trong ổ bụng và vùng chậu, thường được đưa vào thảo luận chung vì chúng rất giống nhau về cách biểu hiện, tiên lượng và điều trị.

Tôi có cần hóa trị không?

Sau khi ung thư buồng trứng được cắt bỏ bằng phẫu thuật, bệnh nhân vẫn còn nguy cơ sót lại các tế bào ung thư nhỏ li ti rải rác, có thể trở lại hoặc lây lan sang các bộ phận khác của cơ thể về sau. Hóa trị sau phẫu thuật (adjuvant chemotherapy) là một phương pháp giúp tiêu diệt các tế bào này và cải thiện cơ hội chữa lành ung thư buồng trứng, giảm nguy cơ tử vong do ung thư buồng trứng. Sự cần thiết của hóa trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và loại tế bào, được xác định tại thời điểm phẫu thuật. Nói chung, hóa trị được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân mới được chẩn đoán ngoại trừ trường hợp giai đoạn IA hoặc IB (giai đoạn sớm). Khi bệnh ở giai đoạn sớm, chỉ cần phẫu thuật là có hiệu quả và không nên điều trị thêm.

Hóa trị là gì?

Hóa trị là việc sử dụng các loại thuốc để ngăn chặn hoặc làm chậm sự tăng trưởng của các tế bào ung thư. Hóa chất can thiệp vào khả năng của các tế bào phát triển nhanh chóng (như tế bào ung thư) để phân chia hoặc tái tạo. Bởi vì hầu hết các tế bào bình thường của người lớn không phân chia nhanh, chúng không bị ảnh hưởng bởi hóa trị. Trường hợp ngoại lệ bao gồm các tế bào phân chia nhanh như tủy xương (nơi các tế bào máu đỏ và trắng được tạo ra), tóc và lớp lót của đường tiêu hóa; do đó, hóa trị sẽ dẫn đến các phản ứng phụ như hạ bạch cầu, thiếu máu và rụng tóc.

Những loại hóa trị nào được sử dụng?

Thuốc hóa trị được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị ung thư buồng trứng là Taxanes (Paclitaxel hoặc Docetaxel) và các hợp chất Platinum/bạch kim (Carboplatin hoặc Cisplatin). Các nghiên cứu đã chứng minh rằng hóa trị chứa Platin và Taxane giúp cải thiện thời gian sống của phụ nữ bị ung thư buồng trứng so với các phác đồ khác. Sự kết hợp của một loại thuốc Platinum (thường là Carboplatin) và một Taxane (thường là Paclitaxel) đang là phác đồ hóa trị tiêu chuẩn.

Hóa trị được dùng như thế nào?

Hầu hết các loại thuốc hóa trị được tiêm truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên, tại Hoa Kỳ và một số nước tiên tiến khác, bệnh giai đoạn III đã cắt bỏ tối ưu (cắt sạch hoặc chỉ còn những khối u nhỏ hơn 1 cm), hóa trị trực tiếp trong khoang bụng có thể được kết hợp với hóa trị qua tĩnh mạch (điều trị IV/IP).

Nói chung, bất kể dùng theo cách nào, thuốc hóa trị được truyền cẩn thận theo trình tự chuẩn xác về liều lượng và thời gian, lặp lại theo chu kỳ. Trong thời gian này, bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu ngộ độc thuốc và tác dụng phụ.

Ảnh hưởng của giai đoạn bệnh trên khuyến cáo hóa trị

Nhu cầu hóa trị sau phẫu thuật, loại thuốc và thời gian điều trị được khuyến cáo phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và tính xâm lấn của khối u.

Giai đoạn I
Sau phẫu thuật, hầu hết phụ nữ mắc ung thư giai đoạn IA hoặc IB (giai đoạn sớm, giai đoạn giới hạn) có kết quả tốt mà không cần hóa trị. Theo dõi sau mổ đơn thuần là cách thường làm và là lựa chọn tiêu chuẩn. Ung thư giai đoạn IA hoặc IB với độ xâm lấn cao (grade 2 hoặc 3) và tất cả giai đoạn IC nên được hóa trị sau khi phẫu thuật sử dụng paclitaxel và carboplatin. Một số loại tế bào như clear cell được tự động phân thành grade 3 vì tính xâm lấn cao. Điều trị thường bắt đầu trong vòng hai đến sáu tuần sau mổ. Mỗi chu kỳ hóa trị được thực hiện trong 3 tuần với tổng số 6 chu kỳ. Tuy nhiên, thời gian hóa trị tối ưu ở giai đoạn I vẫn còn đang tranh cãi.

Giai đoạn II
Tất cả phụ nữ bị bệnh giai đoạn II (ví dụ, u bên ngoài buồng trứng nhưng vẫn giới hạn ở khung chậu) đều cần hóa trị sau phẫu thuật. Hầu hết các bác sĩ chuyên khoa ung thư đều thực hiện 6 chu kỳ paclitaxel cộng với carboplatin truyền tĩnh mạch. Một số bác sĩ sử dụng hóa trị trong ổ bụng kết hợp ở giai đoạn này, mặc dù không có bằng chứng cho thấy việc kết hợp IV/IP có lợi hơn.

Giai đoạn III
Tất cả phụ nữ bị bệnh giai đoạn III đều cần hóa trị sau phẫu thuật. Tại Hoa Kỳ, hóa trị tiêu chuẩn có thể được tiến hành theo các phương pháp khác nhau:

  • Sáu chu kỳ carboplatin cộng với paclitaxel ngày thứ 1 của chu kỳ 21 ngày. Cách tiếp cận điều trị này đã thành thường quy trong nhiều năm. Một số nghiên cứu cho thấy rằng thêm một loại thuốc khác là bevacizumab (lặp lại mỗi ba tuần trong thời gian hóa trị và duy trì suốt một năm sau đó) có thể trì hoãn tái phát. Tuy nhiên, chưa có số liệu chứng minh rằng việc thêm bevacizumab giúp cải thiện thời gian sống.
  • Sáu chu kỳ carboplatin vào ngày 1 cộng với paclitaxel vào các ngày 1, 8 và 15 của chu kỳ 21 ngày. Phương pháp này gọi là “dose-dense” (nôm na là truyền hóa chất “dày” hơn) này được một số bác sĩ khuyến nghị dựa trên thử nghiệm lâm sàng cho thấy sự cải thiện thời gian tái phát và thời gian sống khi so sánh với cách thường quy nói trên. Tuy nhiên, cách làm này thường gây độc tính lớn hơn.
  • Sáu chu trình kết hợp hóa trị đường tĩnh mạch (IV) và truyền trong ổ bụng (IP). Trong lịch trình 21 ngày này, cisplatin hoặc carboplatin được truyền vào ổ bụng vào ngày 1, paclitaxel vào ngày thứ 1 hoặc ngày 2 qua đường tĩnh mạch, và sau đó paclitaxel được truyền qua ổ bụng vào ngày 8. Phác đồ kết hợp này được một số bác sĩ sử dụng dựa trên một số thử nghiệm lâm sàng cho thấy sự cải thiện về thời gian tái phát và thời gian sống khi so sánh với liệu pháp IV một mình.
    Tuy nhiên, cách làm này cần phải đặt một ống thông vào trong bụng (qua ca mổ lần đầu hoặc làm thêm ca thứ hai) và cũng có thể gây độc tính đáng kể mà nhiều người không chịu được. Hơn nữa, không phải tất cả các thử nghiệm lâm sàng đều xác nhận kết quả vượt trội của IP.

Giai đoạn IV
Tất cả phụ nữ bị bệnh giai đoạn IV đều cần hóa trị. Mặc dù tiên lượng thường xấu hơn khi so với những người mắc bệnh giai đoạn sớm, hóa trị được dùng để kiểm soát bệnh và giảm triệu chứng do ung thư. Trong trường hợp này, carboplatin và paclitaxel thường được sử dụng và tiếp tục, miễn là cơ thể còn chịu được (dung nạp) và có lợi ích trên tổng thể cho người bệnh.

Xem thêm bài Những câu hỏi thường gặp về ung thư buồng trứng của TS. Nguyễn Thị Thu Trang

Các tác dụng phụ của điều trị là gì?

Hóa trị có thể gây ra tác dụng phụ trong và sau khi điều trị. Loại và mức độ nghiêm trọng của những tác dụng phụ này phụ thuộc vào loại thuốc và cách sử dụng. Các tác dụng phụ xảy ra trong quá trình hóa trị thường là tạm thời và có thể hồi phục. Các tác dụng phụ thường gặp nhất là buồn nôn, nôn, đau miệng, giảm lượng bạch cầu, thiếu máu và rụng tóc.

Bevacizumab có thể gây ra các tác dụng phụ khác như tăng huyết áp, chảy máu mũi, chóng mặt, đau đầu và làm lâu lành vết thương. Bệnh nhân truyền bevacizumab cũng có thể tăng nguy cơ thủng ruột trong khi điều trị, nhất là khi có khối u xâm lấn đường tiêu hóa gây tắc ruột hoặc dày ruột, hoặc từng mắc bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease). Mặc dù các nghiên cứu ban đầu nói rằng hiện tượng này tương đối phổ biến, các nghiên cứu tiếp theo cho thấy nguy cơ tổng thể là nhỏ hơn 7%.

Một số cân nhắc đặc biệt

Hóa trị trước mổ
Trong hầu hết các trường hợp, hóa trị được đưa ra sau ca mổ cắt khối u, nhưng một số bác sĩ có thể đề nghị hóa trị một số chu kỳ trước ca mổ. Cách làm này có thể giúp giảm biến chứng phẫu thuật và cải thiện tỉ lệ cắt bỏ hoàn toàn ở những bệnh nhân có khối u lớn. Ngoài ra, hóa trị trước mổ có thể được dùng khi việc phẫu thuật từ đầu được coi là quá nguy hiểm vì ung thư đã xâm lấn rộng và/hoặc do tình trạng suy nhược của bệnh nhân.

Theo dõi sau khi điều trị ung thư buồng trứng

Khi kết thúc quá trình điều trị (cả phẫu thuật và hóa trị), bệnh nhân được coi là có “đáp ứng hoàn toàn” nếu kiểm tra sức khỏe cho kết quả bình thường, không có bằng chứng khối u trên các chẩn đoán hình ảnh (như chụp cắt lớp CT scan), và nồng độ chất chỉ thị ung thư CA-125 trong máu là bình thường. Tuy nhiên, ngay cả khi tất cả các tiêu chuẩn này được đáp ứng, vẫn có thể có một lượng nhỏ ung thư còn sót lại (không nhìn thấy được qua xét nghiệm hình ảnh). Sự phát triển của các tế bào ung thư ở mức vi mô này có lẽ là nguyên nhân gây tái phát sau đó.

Để theo dõi khả năng ung thư buồng trứng tái phát, các bác sĩ thường yêu cầu lặp lại các xét nghiệm máu, thăm khám và xét nghiệm hình ảnh định kỳ, trong ít nhất 5 năm sau khi kết thúc điều trị. Mặc dù chiến lược giám sát tối ưu chưa được thống nhất, cách tiếp cận thông thường ở Hoa Kỳ là:

  • Khám tại phòng khám với khám vùng chậu sau mỗi 2-4 tháng trong 2 năm, sau đó cứ 6 tháng một lần trong 3 năm, sau đó là khám hàng năm.
  • Xét nghiệm máu định kỳ mức CA-125 và/hoặc protein epididymis người 4 (HE4) theo quyết định của bác sĩ. Sự gia tăng các chỉ số này thường là dấu hiệu sớm nhất của tái phát ung thư buồng trứng. Tuy nhiên, lợi ích của việc phát hiện và điều trị tái phát dựa trên các chỉ số này, trước khi có dấu hiệu hoặc triệu chứng tái phát vẫn đang còn tranh cãi (xem thêm phần dưới).
  • Chụp X quang ngực và chụp CT vùng ngực / vùng bụng / vùng chậu thường được đề nghị khi bệnh nhân có bất thường nào trong bệnh sử (triệu chứng), thăm khám hoặc xét nghiệm máu.

Các dấu hiệu tái phát
Ngay cả khi bệnh nhân tiêu diệt được hoàn toàn khối u (đáp ứng hoàn toàn) nhờ liệu pháp ban đầu, sự tái phát cũng có thể xảy ra sau đó. Khả năng tái phát cao hơn khi bệnh ở giai đoạn muộn hơn khi chẩn đoán, đặc biệt nếu ca mổ không thể loại bỏ tất cả khối u có thể nhìn thấy. Sự tái phát có thể được nghĩ tới bằng kết quả tăng nồng độ trong máu của một trong các chất chỉ thị ung thư (CA-125 hoặc HE4), triệu chứng (đau bụng, hoặc đầy hơi, hoặc đau lưng), hoặc dấu hiệu lâm sàng (sờ thấy khối u ở vùng chậu).

Trong quá khứ, điều trị ung thư buồng trứng tái phát đôi khi được khuyến cáo CHỈ dựa trên sự tăng nồng độ chất chỉ thị ung thư, thay vì chờ đợi cho đến khi các triệu chứng xuất hiện rõ. Tuy nhiên, một nghiên cứu lớn sau đó cho thấy không có lợi ích sống sót khi bắt đầu hóa trị sớm như vậy. Chất lượng cuộc sống có thể được giữ tốt hơn /cải thiện bằng cách đợi cho đến khi có triệu chứng hoặc dấu hiệu tái phát rõ ràng. Hãy nói chuyện với các bác sĩ để biết thêm thông tin về vấn đề này.

Điều trị ung thư buồng trứng tái phát

Bệnh nhân tái phát sau khi đáp ứng hoàn toàn và những người không đáp ứng tốt với hóa trị ban đầu có thể cân nhắc tiếp tục hóa trị theo phác đồ bậc 2 hoặc kế đó. Việc lựa chọn các thuốc hóa trị liệu cho điều trị bậc hai phụ thuộc vào việc bệnh nhân có đáp ứng với điều trị đầu tiên (phác đồ bậc 1) hay không, thời gian từ khi đáp ứng, tác dụng phụ do hóa trị trước đó và các triệu chứng hiện tại.

Ung thư buồng trứng nhạy platinum 

Nếu điều trị ban đầu với hóa trị có đáp ứng tốt, và đáp ứng duy trì kéo dài ít nhất sáu tháng, bệnh nhân được coi là có “ung thư buồng trứng nhạy với platinum”. Trong trường hợp này, tại thời điểm tái phát, việc điều trị “lặp lại” bằng phác đồ dựa trên hợp chất platinum thường được khuyến cáo. Trên thực tế, nếu đáp ứng ban đầu kéo dài hơn 24 tháng, có tới 25% số bệnh nhân sẽ có đáp ứng hoàn toàn nhờ platinum. Nói chung, liệu pháp kết hợp dựa trên platinum (cộng với một loại thuốc khác) thường được đề nghị thay vì một loại hóa trị đơn độc. Đặc biệt, việc bổ sung bevacizumab vào phác đồ hóa trị, tiếp tục bevacizumab như là “điều trị duy trì”, có thể giúp cải thiện tỉ lệ đáp ứng lẫn thời gian giữ khối u không tiến triển. Ở Hoa Kỳ, những phụ nữ không thể dùng bevacizumab sẽ thường dùng hóa trị, sau đó là điều trị duy trì bằng một loại thuốc có tên là niraparib, một trong những chất ức chế polymerase poly-ADP ribose (PARP).

Ở những phụ nữ có đột biến BRCA (đột biến di truyền có liên quan đến tăng nguy cơ ung thư vú và buồng trứng), thuốc ức chế PARP (ví dụ: olaparib hoặc rucaparib) có thể được sử dụng thay cho hóa trị thường quy, sau khi bệnh nhân đã dùng nhiều loại hóa trị mà bệnh vẫn tiến triển.

Các nghiên cứu trên những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận cũng đã chứng minh lợi ích của việc lặp lại phẫu thuật, đặc biệt nếu khối u có thể được loại bỏ dễ dàng và người bệnh không bị tái phát trong hơn 6-12 tháng. Vì vậy, lặp lại phẫu thuật có thể là một lựa chọn.

Ung thư buồng trứng kháng platinum

Nếu bệnh dai dẳng hoặc không đáp ứng với Paclitaxel và Platinum, hoặc nếu tái phát trong vòng 6 tháng sau khi hoàn thành điều trị, bệnh nhân thuộc nhóm có “ung thư kháng platinum”. Hầu hết phụ nữ trong tình trạng này được điều trị bằng một loại hóa trị với một tác nhân duy nhất. Dùng thêm Bevacizumab có thể mang lại lợi ích ở một số bệnh nhân mặc dù thuốc này rất mắc tiền. Ngoài ra, đối với những phụ nữ có đột biến BRCA, chất ức chế PARP cũng là một lựa chọn điều trị, đặc biệt là đối với những người bệnh tiến triển sau nhiều lần hóa trị trước đó.

Lưu ý: Bài viết này chỉ cung cấp thông tin chung, không thay thế lời khuyên từ bác sĩ. Người bệnh và người thân cần tư vấn bác sĩ điều trị để xem xét lựa chọn điều trị phù hợp nhất.

Xem thêm bài Các kiến thức cơ bản về ung thư buồng trứng dành cho cộng đồng của BS. Phạm Thanh Hoàng

Tài liệu tham khảo

  1. https://www.uptodate.com
  2. https://www.mdanderson.org/cancer-types/ovarian-cancer/ovarian-cancer-treatment.html
  3. http://www.dana-farber.org/ovarian-cancer/treatment/
Nếu bài viết hữu ích, bạn thích hãy bấm LIKE và SHARE để ủng hộ nhé.