Thứ Ba , 25 Tháng Hai 2020
Trang chủ Chuyên mục Ung thư Chữa trị ung thư như thế nào Tóm tắt về các khuyến cáo điều trị cho ung thư gan giai đoạn di căn

Tóm tắt về các khuyến cáo điều trị cho ung thư gan giai đoạn di căn

Bài viết thứ 3 trong 3 bài thuộc chủ đề Ung thư gan
 
  • Ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC) là u ác tính thường xảy ra trên nền gan xơ và bệnh gan mạn tính. Dự trữ gan (hay chức năng gan còn lại), được đánh giá qua phân loại Child-Turcotte-Pugh, thường dùng để định hướng điều trị.
  • Cho đến năm 2008, bệnh nhân ung thư gan giai đoạn tiến xa hoặc bệnh nhân thất bại với liệu pháp điều trị tại chỗ vẫn chưa có biện pháp điều trị hiệu quả. Nhiều bằng chứng cho thấy hóa trị với các thuốc nhắm đích như sorafenib và regorafenib giúp cải thiện thời gian sống so với điều trị hỗ trợ/chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần. Sau đó, Nivolumab, một loại thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, đã cho thấy có lợi ích khi sử dụng ở phác đồ 2 (second line) và Lenvatinib cũng cho thấy hiệu quả không thua kém so với Sorafenib khi dùng ở phác đồ 1 (first line). Kết quả từ các nghiên cứu này đã thay đổi toàn cảnh bức tranh điều trị HCC giai đoạn tiến triển.
  • Khi đánh giá đáp ứng điều trị ở mức độ tế bào, như đối với các thuốc Sorafenib hoặc Lenvatinib, hệ thống phân loại kết hợp thông số về hoạt động sống của u (tumor viability) và kích thước u thường được sử dụng hơn so với đánh giá kích thước u riêng rẽ. Ngoài ra, đối với các bệnh nhân điều trị thuốc nhắm đích, tình trạng lâm sàng và chỉ số ung thư (tumor marker) như alpha-fetoprotein (AFP) cũng cần được đánh giá kết hợp khi xem xét thay đổi hướng điều trị. Các tiêu chuẩn đặc biệt khác cũng có thể được sử dụng để đánh giá bệnh tình khi dùng thuốc miễn dịch, vì một số trường hợp đáp ứng thuốc xảy ra với tiến trình không theo truyền thống (ví dụ khối u to ra trước khi nhỏ lại.
  • Chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần thường được chỉ định cho các bệnh nhân thuộc nhóm xơ gan Child-Turcotte-Pugh C, kèm tình trạng toàn thân kém, hoặc có nhiều bệnh lý đi kèm.
  • Điều trị toàn thân (hóa trị) được chỉ định ở các bệnh nhân ung thư gan ở giai đoạn tiến triển không thể phẫu thuật cũng như không thể áp dụng các biện pháp điều trị tại chỗ, các bệnh nhân này cần có tình trạng chức năng toàn thân và chức năng gan có thể dung nạp với điều trị hệ thống. Sau đây là các khuyến cáo cụ thể hơn:
    • Tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng đang diễn ra có thể là một lựa chọn phù hợp để đánh giá hiệu quả của một phương thức điều trị mới, đặc biệt là các liệu pháp miễn dịch.
    • Đối với các bệnh nhân không đáp ứng điều kiện để tham gia thử nghiệm lâm sàng, chúng tôi khuyến nghị khởi đầu bằng thuốc nhắm đích, hơn là các thuốc hoá trị thường quy (khuyến cáo mức độ 2B). Hai thuốc thường dùng là Sorafenib và Lenvatinib; cả hai đều được Cục quản lý thực phẩm và thuốc của Mỹ (FDA) chấp nhận là điều trị đầu tay. Chưa có bằng chứng cho thấy thuốc nào tốt hơn và các bác sĩ thường lựa chọn theo tần suất gặp tác dụng phụ, giá thành và nhiều yếu tố khác..
    • Dựa trên kết quả của thử nghiệm lâm sàng REFLECT, Lenvatinib là lựa chọn đầy tay, có thể được ưu tiên hơn so với Sorafenib, đặc biệt trong trường hợp không dung nạp được Sorafenib hoặc trên thị trường không có Sorafenib . Một số bác sĩ thường dùng Lenvatinib vì khả năng dung nạp thuốc ở bệnh nhân tốt hơn so với Sorafenib (ở mục tác dụng phụ như phản ứng da ở bàn tay bàn chân, rụng tóc, mẹt mỏi và chán ăn), cũng như kỳ vọng vào tỉ lệ đáp ứng thuốc cao hơn và thời gian ức chế u dài hơn, dựa trên kết quả của thử nghiệm REFLECT.
    • Một số bác sĩ khác lại có thể khuyên dùng Sorafenib vì không có bằng chứng rằng Lenvatinib hơn Sorafenib ở mục cải thiện thời gian sống trong thử nghiệm REFLECT. Ngoài ra, khi thuốc đầu tay (first-line) là Sorafenib thất bại thì có thể dùng các thuốc ở phác đồ 2 (second-line) đã được chấp thuận như Regorafenib và Nivolumab; trong khi nếu dùng Lenvatinib từ đầu và bị kháng thuốc thì hiện tại không có thuốc nào ở phác đồ 2 có đủ bằng chứng khoa học. Lợi ích lâm sàng khi điều trị với Sorafenib có vẻ cao hơn ở các bệnh nhân mắc viêm gan siêu vi C. Tuy nhiên, ở thời điểm hiện tại chúng ta không có đủ dữ liệu để khuyến cáo nên sử dụng Sorafenib hay Lenvatinib đối với các tác nhân gây ung thư gan khác nhau.
    • Nếu lựa chọn điều trị với Sorafenib, để cải thiện khả năng dung nạp thì liều khuyến cáo khởi đầu là 200 mg 2 lần mỗi ngày và tăng liều mỗi 5 ngày (liều lượng tăng là 200 mg/lần) cho đến khi đạt được liều đích là 400 mg 2 lần mỗi ngày. Sorafenib có thể kết hợp với các liệu pháp miễn dịch khác ở các bệnh nhân tái phát ung thư gan sau ghép gan và Sorafenib có thể tăng độc tính nếu được sử dụng trong bệnh cảnh này. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để xử trí các tác dụng phụ nghiêm trọng cũng như để gia giảm liều thuốc.
    • Mức độ an toàn và lợi ích của việc kết hợp Sorafenib hoặc Lenvatinib với các thuốc hoá trị gây độc tế bào (hóa trị thường quy) chưa được chứng minh rõ ràng và chúng tôi phản đối việc kết hợp thuốc như vậy ngoài khuôn khổ của các thử nghiệm lâm sàng (khuyến cáo mức độ 2C).
  • Các thuốc phác đồ 2 là một lựa chọn cho các bệnh nhân có khối u tiến triển sau khi dùng thuốc nhắm đích và có tình trạng toàn thân ổn định và chức năng gan đủ tốt. Chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần thường được chỉ định cho các bệnh nhân thuộc nhóm xơ gan Child-Turcotte-Pugh C, kèm tình trạng toàn thân kém, hoặc có nhiều bệnh lý kèm theo.
    • Những bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn để tham gia các thử nghiệm lâm sàng, lựa chọn thuốc bao gồm Sorafenib (nếu thuốc không được dùng ở phác đồ 1), Regorafenib, Nivolumab, Pembrolizumab, Lenvatinib (nếu thuốc chưa được dùng ở phác đồ 1) hoặc các thuốc hoá trị thường quy (thuốc gây độc tế bào). Đối với trường hợp tiến triển sau khi dùng Sorafenib hoặc không thể sử dụng Sorafenib, chúng tôi khuyến nghị nên dùng Nivolumab hoặc Pembrolizumab hơn là Regorafenib (khuyến cáo mức độ 2C). Khuyến nghị được đưa ra dựa trên số liệu cho thấy tỉ lệ đáp ứng với điều trị cao hơn (vài bệnh nhân đã chữa lành) và tác dụng phụ do thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch dễ kiểm soát hơn. Đối với bệnh nhân sử dụng Lenvatinib ở phác đồ 1, chúng tôi cũng thiên về hướng dùng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, dù rằng cho đến thời điểm hiện tại chưa có dữ liệu về kết quả điều trị của phương thức này.
    • Lenvatinib là một lựa chọn điều trị khác sau thất bại với Sorafenib. Tuy nhiên, liệu Lenvatinib có hiệu quả điều trị ở tình huống này vẫn chưa được làm rõ; hiện tại vẫn chưa có thử nghiệm lâm sàng nào về vấn đề này. Tương tự, Sorafenib là một lựa chọn điều trị khác sau thất bại với Lenvatinib, nhưng hiệu quả lâm sàng hiện tại vẫn chưa được kiểm chứng.
    • Cabozantinib là một lựa chọn thay thế khác, đặc biệt ở các bệnh nhân không dung nạp với Sorafenib, Lenvatinib và Regorafenib.
    • Ramucirumab có thể là một lựa chọn thay thế khác, đặc biệt cho các bệnh nhân có nồng độ AFP cao (> 400 ng/mL).
  • Những khuyến nghị trên được đưa ra với điều kiện là bệnh nhân có thể tiếp cận với hầu hết các loại thuốc đề cập. Đối với bệnh nhân ở nước đang phát triển không dùng theo được các phương thức trên, hoá trị thường quy là một lựa chọn thay thế. Hiện nay phác đồ hóa trị tối ưu vẫn chưa được thiết lập. Các lựa chọn phù hợp gồm Gemcitabine kết hợp Oxaliplatin, Gemcitabine kết hợp Pegylated Liposomal Doxorubicin, hoặc Capecitabine đơn lẻ. Capecitabine đơn lẻ có thể là một lựa chọn phù hợp cho các bệnh nhân vàng da hoặc không dung nạp với điều trị.
Nếu bài viết hữu ích, bạn thích hãy bấm LIKE và SHARE để ủng hộ nhé.