Thứ Sáu , 24 Tháng Mười Một 2017

Điều trị Ung thư phổi tế bào nhỏ

Bài viết thứ 16 trong 17 bài thuộc chủ đề Các bệnh Ung thư
 

Tổng quan

Ung thư phổi được phân thành hai nhóm cơ bản: Ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) và ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (UTPKTBN) dựa trên hình dạng của các tế bào ung thư dưới kính hiển vi và biểu hiện của căn bệnh. UTPTBN chiếm khoảng 15% tổng số ung thư phổi, còn lại là ung thư phổi không phải tế bào nhỏ.

UTPTBN xảy ra chủ yếu ở người hút thuốc lá, đặc biệt là những người hút thuốc nặng, và những người đã từng hút thuốc. Nó thường là một loại ung thư “hung bạo” có xu hướng phát triển và lây lan nhanh chóng. Do đó, phẫu thuật chỉ hữu ích cho một số ít bệnh nhân ung thư loại này.

Phân loại Ung thư phổi tế bào nhỏ

“Giai đoạn”/Stage của ung thư là thông tin về phân loại chính thức mức độ bệnh của mỗi bệnh nhân. Một loạt xét nghiệm hình ảnh như CT, MRI, PET, xạ hình xương,… có thể được sử dụng để khảo sát sự lan tỏa/di căn của ung thư. Đôi khi, sinh thiết bổ sung là cần thiết để chứng minh hay loại bỏ sự xuất hiện của ung thư tại một địa điểm cụ thể. Giai đoạn của ung thư là rất quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị thích hợp nhất cho từng bệnh nhân.

UTPTBN thường được phân loại theo truyền thống là bệnh giai đoạn giới hạn hoặc giai đoạn lan rộng. Nhiều chuyên gia khuyến cáo rằng UTPTBN nên được phân loại bằng cùng một hệ thống được sử dụng cho ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, với sự phân loại như giai đoạn I, II, III, hoặc IV, để cung cấp một đánh giá chi tiết hơn về mức độ bệnh tật.

UTPTBN giai đoạn giới hạn

Được định nghĩa là giai đoạn mà ung thư xuất hiện chỉ ở một bên phổi và/hoặc trong các hạch bạch huyết (hạch lympho) ở trung thất (vùng ở giữa ngực, giữa hai phổi). Giai đoạn này tương đương với giai đoạn I, II, hoặc III nếu sử dụng hệ thống phân kỳ chi tiết hơn.

Khoảng 1/3 bệnh nhân UTPTBN ở giai đoạn giới hạn vào thời điểm chẩn đoán. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, ung thư đã lan ra ngoài vùng ngực nhưng không thấy được trên tất cả các xét nghiệm hình ảnh hiện có.

Hầu hết những người bị UTPTBN giai đoạn giới hạn đều được điều trị bằng hóa trị kết hợp với xạ trị chiếu vào khối u trong ngực. Sau điều trị ban đầu này, bệnh nhân thường được xạ trị tiếp vào não để ngăn ngừa sự xuất hiện di căn não và cải thiện khả năng sống sót. Mục tiêu điều trị bệnh giai đoạn này là chữa khỏi hẳn ung thư.

Mặc dù rất hiếm, một số ít bệnh nhân được chẩn đoán khi ở giai đoạn sớm (giai đoạn I), khi chỉ có một khối u trong phổi. Khi đó, phẫu thuật cắt bỏ nên được xem xét và bệnh nhân thường sẽ tiếp tục hóa trị sau mổ, kèm theo hoặc không kèm theo xạ trị (hình 1).

UTPTBN giai đoạn lan rộng

Được định nghĩa là giai đoạn mà ung thư đã lan sang phía bên kia ngực (phổi bên kia) hoặc lan đến các vị trí xa hơn trong cơ thể. Các vị trí di căn phổ biến bao gồm phổi, gan, tuyến thượng thận, xương hoặc não.

Hầu hết bệnh nhân UTPTBN ở giai đoạn lan rộng tại thời điểm chẩn đoán.

Những bệnh nhân bị UTPTBN giai đoạn này thường được điều trị bằng hóa trị; phẫu thuật không còn là lựa chọn. Bệnh giai đoạn này không được coi là có thể chữa lành, và mục đích điều trị là làm giảm các triệu chứng do ung thư gây ra và kéo dài thời gian sống. Những người có đáp ứng tốt với hóa trị có thể được xạ trị vào não để ngăn ngừa sự xuất hiện di căn não, và cũng có thể được xạ trị vào ngực. Xạ trị cũng có thể được sử dụng để điều trị các vùng khác của cơ thể để làm giảm các triệu chứng do di căn.

Hóa trị

Hóa trị là phương pháp sử dụng các loại thuốc để tiêu diệt hoặc làm ngừng sự phát triển của tế bào ung thư. Nó là trụ cột của điều trị UTPTBN. Hoá trị tác dụng bằng cách can thiệp vào khả năng phân chia hoặc sinh sản của các tế bào tăng sinh nhanh (như tế bào ung thư). Vì hầu hết các tế bào bình thường của người trưởng thành không tăng sinh nhanh, chúng không bị ảnh hưởng nhiều bởi hóa trị, ngoại trừ tủy xương (nơi tạo ra các tế bào máu), nang lông, và niêm mạc ống tiêu hóa (dạ dày, ruột,…). Ảnh hưởng của hóa trị trên những mô này và các mô lành khác gây ra tác dụng phụ khi điều trị.

Một số loại thuốc hóa trị đang được sử dụng để điều trị UTPTBN, và nhiều thuốc mới đang được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng. Những bệnh nhân UTPTBN có thể được điều trị chỉ bằng một loại thuốc hóa trị, mặc dù việc kết hợp hai thuốc hóa trị là phổ biến hơn và thường có hiệu quả hơn trong việc tăng cơ hội làm giảm khối u (gọi là đáp ứng với điều trị) và kéo dài thời gian sống của bệnh nhân. Hóa trị thường được tiêm vào tĩnh mạch, mặc dù một số loại thuốc có thể được dùng qua đường uống.

Nói chung, hóa trị được thực hiện trong khoảng thời gian từ một đến ba ngày và thường lặp lại sau mỗi ba tuần. Thời gian chờ/nghỉ vài tuần đó là cần thiết để ảnh hưởng của thuốc lên các mô bình thường giảm dần trước khi bắt đầu chu kỳ điều trị mới.

Hình 1

Hình 2. Minh họa chu kỳ điều trị bằng Carcoplatin kết hợp với Etoposide. Mũi tên vàng đánh dấu ngày có tiêm tĩnh mạch các thuốc này. Một chu kỳ là 21 ngày, bắt đầu bằng 3 ngày truyền thuốc và các ngày còn lại nghỉ chờ tới chu kỳ kế tiếp.

Thời gian điều trị – Khoảng thời gian điều trị tối ưu của hóa trị ban đầu được xác định bằng đáp ứng với điều trị và việc dung nạp điều trị. Thông thường, các bác sĩ khuyên theo 4-6 chu kỳ hóa trị ban đầu. Các chu kỳ hóa trị bổ sung (được gọi là hóa trị bảo trì) không cho thấy cải thiện rõ rệt thời gian sống hoặc chất lượng cuộc sống.

Bệnh giai đoạn giới hạn – Sự kết hợp thuốc hóa trị phổ biến nhất cho giai đoạn này là cisplatin (Platinol) và etoposide (VP-16). Do tỷ lệ các phản ứng phụ liên quan đến cisplatin là khá cao, một loại thuốc “bà con” có tên carboplatin (Paraplatin) ít tác dụng phụ hơn nhưng hiệu quả tương đương thường được sử dụng để thay thế.

Bệnh giai đoạn lan rộng – Bệnh nhân ở giai đoạn này thường được điều trị bằng cisplatin/carboplatin kết hợp với etoposide hoặc irinotecan (Camptosar). Ở bệnh nhân là người Nhật, irinotecan có vẻ có hiệu quả hơn etoposide. Ngược lại, ở các bệnh nhân người da trắng, hai loại thuốc này có hiệu quả tương đương nhưng etoposide ít gây tác dụng phụ nghiêm trọng hơn.

Tác dụng phụ – Hóa trị ảnh hưởng đến tế bào bình thường cũng như các tế bào ung thư, dẫn đến một loạt các tác dụng phụ tiềm ẩn. Trong khi hóa trị, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ về những tác dụng phụ này.

Tác dụng phụ quan trọng nhất của hóa trị là sự giảm tạm thời số lượng bạch cầu, hồng cầu hoặc/và tiểu cầu vì tác dụng của hóa trị làm ức chế tủy xương. Điều này thường xảy ra một đến hai tuần sau khi truyền thuốc. Trong thời gian này, bệnh nhân hoặc người thân nên báo cáo cho bác sĩ/nhóm điều trị khi có bất kỳ cơn sốt hoặc ớn lạnh nào. Tình trạng số bạch cầu giảm có thể làm tăng nguy cơ bị bệnh nhiễm trùng, như viêm phổi, có thể đe doạ đến tính mạng.

Các tác dụng phụ khác của hóa trị bao gồm mệt mỏi, rụng tóc, buồn nôn, nôn mửa, tê hoặc đau ở ngón tay và ngón chân, mất thính giác, tiêu chảy, loét miệng, giảm ăn, thay đổi khẩu vị và suy giảm chức năng thận.

Xạ trị

Xạ trị thường được đề nghị kết hợp trong quá trình hóa trị ở những bệnh nhân bị UTPTBN giai đoạn giới hạn. Đây là phương pháp sử dụng tia X năng lượng cao tập trung vào các vị trí cụ thể của khối u để diệt tế bào ung thư. Tia X được bắn ra từ máy (gọi là máy gia tốc tuyến tính) nằm ngoài cơ thể bệnh nhân; mỗi lần điều trị thường ngắn (10 đến 15 phút) và không gây đau.

Ảnh hưởng của tia xạ là có tính tích lũy (gia tăng) và một lượng xạ nhất định phải được chiếu để các tế bào ung thư bị hư hại đến chết. Xạ trị thường được tiến hành hai lần một ngày, kéo dài trong ba tuần. Trong một số trường hợp, xạ trị được thực hiện một lần một ngày (ở liều cao hơn). Tia xạ được chiếu vào các vùng bị ảnh hưởng bởi ung thư trên cơ thể. Do đó, khác với hóa trị là điều trị toàn thân, xạ trị là phương pháp điều trị cục bộ/tại chỗ, và các phản ứng phụ nói chung chỉ xảy ra ở khu vực nhận chiếu xạ.

Xạ trị vùng ngực – Các nghiên cứu ở những bệnh nhân UTPTBN giai đoạn giới hạn đã cho thấy xạ trị vùng ngực có thể làm giảm nguy cơ ung thư tái phát ở ngực sau điều trị ban đầu. Hơn nữa, việc sử dụng phóng xạ tăng cơ hội chữa khỏi hẳn bệnh ung thư.

Hóa trị và xạ trị thường bắt đầu cùng lúc (gọi là điều trị đồng thời). Xạ trị vùng ngực đôi khi được tiến hành sau khi kết thúc/hoàn thành hóa trị (gọi là điều trị theo trình tự), đặc biệt ở những người có khối u rất lớn hoặc bị bệnh nặng khi nhận chẩn đoán ung thư.

Khi xạ trị được thực hiện cùng lúc với hóa trị (hóa xạ trị đồng thời), các phản ứng phụ của cả hai phương pháp thường được xuất hiện rõ rệt hơn (ví dụ, ức chế tủy xương). Tuy nhiên, lợi ích của hóa trị và xạ trị thường lớn hơn khi chúng được tiến hành đồng thời so với việc làm theo trình tự.

Xạ trị vào ngực cũng được sử dụng ở một số bệnh nhân giai đoạn lan rộng có phản ứng tốt với hóa trị ban đầu nhưng vẫn còn khối u trong phổi hoặc hạch bạch huyết.

Tác dụng phụ liên quan đến xạ trị xuất hiện dần dần qua các tuần điều trị. Chúng bao gồm mệt mỏi, da đỏ nhẹ ở ngực và lưng, nuốt khó hoặc đau do viêm thực quản. Các triệu chứng ở thực quản này cần được theo dõi chặt chẽ và có thể được điều trị bằng thuốc giảm đau thích hợp. Tác dụng phụ lâu dài có thể xảy ra nhiều tháng sau khi kết thúc xạ trị, bao gồm viêm và/hoặc tạo sẹo ở mô phổi bình thường xung quanh khối u dẫn đến ho, khó thở và ra đờm nhiều.

Xạ trị vào não – Não là một trong những vị trí mà UTPTBN hay di căn tới. Ở những bệnh nhân giai đoạn giới hạn không có di căn não sau điều trị ban đầu (hóa trị hoặc hóa xạ trị kết hợp), xạ trị vào não có thể làm giảm đáng kể nguy cơ di căn não và kéo dài thời gian sống sót. Phương pháp này được gọi là xạ trị dự phòng (prophylactic cranial irradiation, PCI). Bác sĩ thường gợi ý phương pháp này nếu ung thư ở các phần còn lại của cơ thể đã đáp ứng một phần hoặc hoàn toàn đối với hóa trị hoặc hoá xạ trị ban đầu.

Vai trò của xạ trị dự phòng ở bệnh nhân giai đoạn lan rộng vẫn còn gây tranh cãi. Mặc dù nó làm giảm nguy cơ xuất hiện di căn não, tác dụng kéo dài thời gian sống vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Một nghiên cứu về xạ trị não dự phòng ở những bệnh nhân giai đoạn tiến triển đã cho thấy sự cải thiện tỷ lệ sống sót, trong khi một nghiên cứu khác lại gợi ý rằng giám sát kỹ (close surveillance) sự xuất hiện di căn não bằng việc chụp ảnh khảo sát não thường xuyên có thể có ích tương đương. Do đó, những lợi ích và nguy cơ tiềm ẩn của xạ trị não dự phòng cần được cân nhắc kỹ lưỡng ở từng bệnh nhân UTPTBN giai đoạn lan rộng.

Với các kỹ thuật hiện đại, xạ trị não dự phòng gây ra các phản ứng phụ ngắn hạn có thể chấp nhận được, bao gồm đỏ da, ngứa da đầu, mệt mỏi và rụng tóc. Tất cả thường cải thiện trong vài tuần hoặc vài tháng sau khi chiếu xạ. Tác dụng phụ lâu dài là hiếm, nhưng có thể bao gồm các rối loạn về thần kinh và trí tuệ như mất trí nhớ ngắn hạn, khó tập trung, và khó giữ thăng bằng. Vì những phản ứng phụ này thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, nguy cơ và lợi ích của xạ trị não dự phòng cần được xem xét kỹ lưỡng ở những người trên 70 tuổi và những người có các vấn đề thần kinh tiềm ẩn. Nguy cơ xảy ra các phản ứng phụ lâu dài sẽ giảm đi khi xạ trị não dự phòng và hóa trị được thực hiện vào các thời điểm khác nhau.

Ở những bệnh nhân đã di căn não, xạ trị vào não thường được đề nghị để kiểm soát triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Vai trò của phẫu thuật trong UTPTBN

Vì UTPTBN lan nhanh, phẫu thuật cắt bỏ khối u phổi thường không làm tăng khả năng hay thời gian sống sót của bệnh nhân. Tuy nhiên, nó có thể có ích trong một số ít (<5%) bệnh nhân được chẩn đoán rất sớm. Ở những bệnh nhân này, phẫu thuật đi kèm hóa trị sau đó có thể giúp tăng tỉ lệ sống sót 5 năm lên đến 35-40%.

Phẫu thuật có vẻ hữu ích nhất cho những bệnh nhân có một khối u duy nhất giới hạn ở một thùy phổi mà không có dấu hiệu di căn/lan tới các hạch bạch huyết hoặc nơi khác. Do đó, trước khi cân nhắc phẫu thuật, một thủ thuật gọi là “Nội soi trung thất” thường được thực hiện để khảo sát vùng trung thất. Nếu các hạch bạch huyết vùng này không chứa bất kỳ tế bào ung thư nào, phẫu thuật cắt bỏ ung thư phổi sẽ được tiến hành, theo sau đó là hóa trị, đi kèm hoặc không kèm theo xạ trị.

Hiệu quả của điều trị UTPTBN

Hóa trị có lợi ích rõ ràng ở những bệnh nhân UTPTBN, cải thiện cả chất lượng cuộc sống và thời gian sống. Nếu không hóa trị, thời gian sống trung bình của bệnh nhân UTPTBN thường chỉ tính bằng tuần. Mặc dù UTPTBN là một bệnh nặng, nó đáp ứng tốt với hóa trị ban đầu và xạ trị. Mục tiêu điều trị cho những người bị UTPTBN giai đoạn giới hạn là chữa khỏi hẳn, được ghi nhận ở 20-25% trường hợp. Trong giai đoạn giới hạn, khả năng đáp ứng với hóa trị và xạ trị là cao, với 80-100% ca bệnh có khối u thu nhỏ đáng kể, và khoảng 50% ca bệnh có khối u biến mất hoàn toàn qua các xét nghiệm hình ảnh. Tuy nhiên, không may là hầu hết bệnh nhân sẽ bị tái phát và không còn đáp ứng thuốc hóa trị sau đó.

UTPTBN giai đoạn lan rộng không được coi là bệnh có thể chữa khỏi. Mục tiêu của điều trị là làm giảm triệu chứng, duy trì chất lượng cuộc sống, và kéo dài thời gian sống. Hóa trị vẫn có tỷ lệ phản ứng cao, với 60-80% bệnh nhân có khối u thu nhỏ đáng kể và 10-15% có khối u biến mất hoàn toàn.

Mặc cho những kết quả khả quan này, UTPTBN có xu hướng tái phát hoặc lờn thuốc trong vòng 1-2 năm ở đa số bệnh nhân. Khi đó, hóa trị với thuốc khác có thể giúp giảm nhẹ triệu chứng và cải thiện thời gian sống một cách khiêm tốn. Những thuốc hóa trị đã chứng minh được một số lợi ích cho bệnh nhân UTPTBN tái phát bao gồm topotecan, paclitaxel và temozolomide. Các loại thuốc trong liệu pháp miễn dịch giúp nâng cao khả năng chống ung thư của hệ miễn dịch đã được chứng minh là có lợi ích tiềm năng ở một số bệnh nhân. Tuy nhiên, vì lợi ích của việc hóa trị (các phác đồ tiếp đó) đối với UTPTBN tái phát là hạn chế, việc tham gia vào một số thử nghiệm lâm sàng luôn là lựa chọn khả dĩ.

Ảnh hưởng của việc hút thuốc

Bệnh nhân UTPTBN nên ngừng hút thuốc. Lý do thứ nhất là nguy cơ bị thêm ung thư phổi vì tiếp tục hút thuốc lá. Lý do thứ hai, vì hóa trị, xạ trị và phẫu thuật có thể gây tổn thương phổi, việc giữ chức năng phổi còn lại tốt nhất có thể bằng việc bỏ thuốc lá là rất quan trọng.

Đây cũng là cơ hội quan trọng để khuyến khích gia đình và bạn bè ngừng hút thuốc. Có những yếu tố di truyền di truyền làm tăng khả năng bị ung thư phổi, đặc biệt nếu người có các yếu tố di truyền này hút thuốc lá hoặc sinh hoạt gần những người hút thuốc.

Tài liệu tham khảo

  1. www.nlm.nih.gov/medlineplus/lungcancer.html
  2. www.cancer.net/portal/site/patient
  3. www.cancerGRACE.org/lung
  4. www.lungcanceralliance.org
  5. https://www.uptodate.com/
Bạn thích hãy bấm LIKE và SHARE


  • error: