Thứ Ba , 23 Tháng Tư 2019

Rung nhĩ: hướng dẫn xử trí rung nhĩ

Bài viết thứ 1 trong 1 bài thuộc chủ đề Các guidelines quan trọng trong Y khoa
 

Biên dịch :

  • Hoàng Thắng Sinh viên Đại học Y dược Huế
  • BS. Hoàng Thị Tú Anh – Bệnh viện Trung Ương Huế
  • BS. Lương Võ Quang Đăng – Phòng khám SOS thành phố Hồ Chí Minh
  • BS. Nguyễn Thụy Cẩm Hà – Đại học y khoa Pittsburgh, Pennsylvania, Hoa Kì

Liên hệ : BS. Nguyễn Thụy Cẩm Hà, email: ykhoa.ebm@gmail.com

Download tài liệu (PDF 601KB)

1. Phác đồ

Tổng quan về phác đồ Rung nhĩ

Tổng quan về phác đồ Rung nhĩ

Phóng to hình: Tổng quan về phác đồ Rung nhĩ

Phác đồ 1: Phòng đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim

Phác đồ 1: Phòng đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim

Phóng to hình: Phòng đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim

Phác đồ 2: Chiến lược kiểm soát tần số tim

Phác đồ 2: Chiến lược kiểm soát tần số tim

Phóng to hình: Chiến lược kiểm soát tần số tim

Phác đồ 3: Chiến lược kiểm soát nhịp tim

Phác đồ 3: Chiến lược kiểm soát nhịp tim

Phóng to hình: Chiến lược kiểm soát nhịp tim

Phác đồ 4: Chiến lược cắt đốt rung nhĩ

Phác đồ 4: Chiến lược cắt đốt rung nhĩ

Phóng to hình: Chiến lược cắt đốt rung nhĩ

2. Những ưu tiên trong việc thực hiện hướng dẫn

Từ toàn bộ các khuyến cáo, nhóm phát triển bản hướng dẫn đã chọn 10 điều ưu tiên để áp dụng trong thực hành. Tiêu chuẩn được sử dụng để chọn những khuyến cáo được liệt kê chi tiết trong bản hướng dẫn 326 . Những lý do để chọn lựa mỗi khuyến cáo được đưa ra trong bảng liên quan đến bằng chứng của khuyến cáo trong các phần tương ứng.

Gói chăm sóc và thông tin được cá nhân hóa:

Cung cấp cho những bệnh nhân rung nhĩ một gói chăm sóc cá nhân hóa phù hợp với từng bệnh nhân. Hãy đảm bảo rằng gói chăm sóc này được ghi chú lại và đưa đến người bệnh, và bao gồm:

  • Nhận thức về đột quị và các biện pháp đề phòng đột quị
  • Kiểm soát tần số tim
  • Đánh giá triệu chứng cho việc kiểm soát nhịp tim
  • Nhân viên y tế bệnh nhân có thể liên lạc nếu cần lời khuyên
  • Hỗ trợ về tâm lý nếu cần
  • Thông tin giáo dục cập nhật và chi tiết về các phần sau đây:
    • Nguyên nhân, ảnh hưởng, và biến chứng có thể gặp của rung nhĩ
    • Kiểm soát tần số và nhịp tim
    • Thuốc chống đông
    • Những lời khuyên thiết thực về thuốc chống đông, khuyến cáo 1.3.1 trong phần “Bệnh thuyên tắc tĩnh mạch“ (Khuyến cáo của NICE 144)
    • Hệ thống hỗ trợ (ví dụ: Các hội từ thiện về tim mạch ). [điểm mới năm 2014]

Chuyển bệnh nhân đến các chuyên gia

Chuyển bệnh nhân một cách nhanh chóng a ở bất kì giai đoạn nào nếu điều trị thất bại trong việc kiểm soát triệu chứng của rung nhĩ và xử trí chuyên môn sâu hơn là cần thiết. [điểm mới năm 2014]

Nguy cơ đột quị:

Sử dụng thang điểm đánh giá nguy cơ đột quị CHA2DS2-VASc để đánh giá nguy cơ đột quị ở bệnh nhân với bất kì yếu tố dưới đây:

  • Rung nhĩ kịch phát có hoặc không có triệu chứng, rung nhĩ dai dẳng hoặc vĩnh viễn
  • Cuồng nhĩ
  • Bệnh nhân vẫn tiếp tục có nguy cơ bị rối loạn nhịp tái phát sau điều trị sốc tim trở về nhịp xoang. [điểm mới 2014]

::::::

a Nhóm phát triển khuyến cáo định nghĩa “nhanh chóng” nghĩa là không lâu hơn 4 tuần sau khi điều trị cuối cùng thất bại hoặc không lâu hơn 4 tuần sau khi rung nhĩ tái phát sau chuyển nhịp khi mà các xử trí chuyên sâu hơn là cần thiết.

Nguy cơ chảy máu

Sử dụng thang điểm HAS-BLED để đánh giá nguy cơ chảy máu ở những người đang bắt đầu hoặc đã bắt đầu dùng thuốc chống đông. Xem xét việc điều chỉnh và giám sát các yếu tố nguy cơ sau:

  • Tăng huyết áp không  kiểm soát
  • Kiểm soát kém chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) (INRs dao động nhiều)
  • Những thuốc bệnh nhân đang dùng đồng thời , ví dụ việc sử dụng đồng thời aspirin hoặc một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)
  • Sử dụng rượu một cách có hại. [điểm mới năm 2014]

Can thiệp để phòng đột quị

Thuốc chống đông

Sử dụng thuốc chống đông cho bệnh nhân với chỉ số CHA2DS2-VASc ≥ 2, và phải cân nhắc  nguy cơ chảy máu trong việc sử dụng chống đông. [điểm mới năm 2014]

Can thiệp để phòng đột quị

Đánh giá việc kiểm soát thuốc chống đông với thuốc kháng vitamin K

Tính khoảng thời gian tổng cộng bệnh nhân có mức kiểm soát trong phạm vi điều trị tại mỗi lần khám.  Khi tính chỉ số này:

  • Sử dụng những phương pháp đã được chấp nhận như phương pháp Rosendaal trong việc điều chỉnh liều có  máy tính hỗ trợ hoặc tính toán một cách thủ công dựa vào số lượng kết quả trong mức kiểm soát mà bệnh nhân đã có.
  • Loại trừ các chỉ số trong vòng 6 tuần đầu điều trị.
  • Tính các chỉ số trong một khoảng thời gian duy trì ít nhất 6 tháng.[điểm mới năm 2014]

Nếu không cải thiện được các vấn đề trong việc kiểm soát chống đông, hãy đánh giá nguy cơ và lợi ích của các phương pháp phòng đột quị khác và thảo luận những điều này với bệnh nhân. [điểm mới năm 2014]

Chống ngưng tập tiều cầu

Không nên dùng  aspirin đơn trị liệu chỉ để phòng đột quị cho bệnh nhân rung nhĩ. [điểm mới năm 2014]

Kiểm soát tần số và nhịp tim

Khi nào nên sử dụng phương pháp kiểm soát tần số hoặc nhịp tim

Đưa ra kiểm soát tần số tim như một chiến lược ưu tiên hàng đầu cho bệnh nhân rung nhĩ, trừ một số bệnh nhân:

  • Người có rung nhĩ do nguyên nhân có thể khắc phục
  • Người có suy tim được nghĩ đến chủ yếu do rung nhĩ
  • Rung nhĩ mới khởi phát
  • Cuồng nhĩ trên những bệnh nhân được xem là phù hợp với chiến lược đốt điện bằng sóng cao tần đề phục hồi nhịp xoang
  • Cho những bệnh nhân mà việc kiểm soát nhịp tim là phù hợp hơn dựa trên đánh giá lâm sàng [điểm mới năm 2014]

Đốt điện nhĩ trái và chiến lược đặt máy tạo nhịp và cắt đốt rung nhĩ

Đốt điện nhĩ trái:

Nếu việc điều trị thuốc thất bại trong việc  kiểm soát triệu chứng của rung nhĩ hoặc không phù hợp:

  • Đề nghị  biện pháp đốt điện nhĩ trái bằng sóng cao tần qua ống thông đối với bệnh nhân rung nhĩ kịch phát
  • Xem xét việc đốt điện sóng cao tần nhĩ trái qua  ống thông hoặc bằng phẫu thuật với bệnh nhân có rung nhĩ vĩnh viễn
  • Thảo luận về  nguy cơ và lợi ích với bệnh nhân b .[khuyến cáo mới năm 2014]

Danh sách đầy đủ các khuyến cáo

1. Thực hiện việc bắt mạch để khảo sát sự hiện diện của  mạch không đều mà đây có thể là biểu hiện của bệnh nền rung nhĩ trên những người bệnh có các triệu chứng sau:

  • Hụt hơi/ Khó thở
  • Hồi hộp đánh trống ngực
  • Ngất / choáng váng
  • Tức ngực
  • Đột quị/ thiếu máu não thoáng qua[2006]

2. Khi bắt mạch phát hiện ra mạch không đều, đo điện tâm đồ trên tất cả mọi người nghi ngờ có rung nhĩ dù có triệu chứng hay không[2006]

3. Trên những bệnh nhân nghi ngờ rung nhĩ kịch phát c nhưng chưa được phát hiện bởi điện tâm đồ chuẩn:

  • Sử dụng máy đo điện tâm đồ lưu động 24 giờ ở những bệnh nhân nghi ngờ có cơn rung nhĩ không triệu chứng hoặc có giai đoạn có triệu chứng cách nhau ít hơn 24 giờ
  • Sử dụng một thiết bị ghi điện tim khi các thời điểm triệu chứng xảy ra cách nhau hơn 24 giờ  [2006]

​::::::

b Xem thêm thông tin về cắt đốt nhĩ trái ở Percutaneous balloon cryoablation for pulmonary vein isolation in atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 427), Percutaneous endoscopic catheter laser balloon pulmonary vein isolation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 399) và Percutaneous (non-thoracoscopic) epicardial catheter radiofrequency ablation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 294). Xem thêm thông tin về cắt đốt nhĩ trái bằng phẫu thuật không mở ngực ở  Thoracoscopic epicardial radiofrequency ablation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 286).

c Rung nghĩ kịch phát tự kết thúc trong vòng 7 ngày, thông thường trong vòng 48 giờ.

4. Thực hiện siêu âm tim qua thành ngực ở những bệnh nhân rung nhĩ:

  • Đối với những người mà việc có một siêu âm tim cơ bản quan trọng trong việc theo dõi điều trị lâu dài
  • Đối với những người mà một chiến lược kiểm soát nhịp tim bao gồm chuyển nhịp tim (bằng điện hay bằng thuốc) được cân nhắc.
  • Ở người có nguy cơ cao hoặc nghi ngờ có bệnh tim nền thực thể hay chức năng (như suy tim hay có tiếng thổi ở tim) mà có thể ảnh hưởng tới việc điều trị sau này của họ (ví dụ: lựa chọn thuốc chống loạn nhịp).
  • Ở những người cần được đánh giá lại phân tầng nguy cơ lâm sàng để sử dụng thuốc chống huyết khối (xem chương 8). [2006, điều chỉnh năm 2014]

5. Không thực hiện thường quy siêu âm tim qua lồng ngực chỉ với mục đích là thêm phân tầng nguy cơ đột quị ở những bệnh nhân có rung nhĩ, mà sự cần thiết để bắt đầu sử dụng thuốc chống đông  đã được chấp thuận dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng ( xem chương 8)  [2006, điều chỉnh năm 2014]

6. Thực hiện siêu âm tim qua thực quản  ở những bệnh nhân có rung nhĩ mà:

  • Khi siêu âm tim qua lồng ngực  cho thấy bất thường (chẳng hạn như  bệnh van tim) mà việc khảo sát chuyên sâu hơn là cần thiết
  • Ở bệnh nhân mà siêu âm tim qua lồng ngực  gặp khó khăn về mặt kĩ thuật và/hoặc chất lượng kém trong khi  cần loại trừ bất thường về tim.
  • Đối với bệnh nhân mà việc chuyển nhịp tim dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản được xem xét. [2006]

7. Cung cấp cho những bệnh nhân rung nhĩ một gói chăm sóc cá nhân hóa. Đảm bảo rằng gói chăm sóc này được ghi chép và thực hiện, và bao gồm:

  • Nhận thức về đột quị và các biện pháp đề phòng đột quị
  • Kiểm soát tần số tim
  • Đánh giá triệu chứng cho việc kiểm soát nhịp tim
  • Nhân viên y tế bệnh nhân có thể liên lạc nếu cần lời khuyên
  • Hỗ trợ về tâm lý nếu cần
  • Thông tin giáo dục cập nhật và chi tiết về các phần sau đây:
    • Nguyên nhân, ảnh hưởng, và biến chứng có thể gặp của rung nhĩ
    • Kiểm soát tần số và nhịp tim
    • Thuốc chống đông
    • Những lời khuyên thiết thực về thuốc chống đông, khuyến cáo 1.3.1 trong phần “ Bệnh thuyên tắc tĩnh mạch “ (Khuyến cáo của NICE 144)
    • Hệ thống hỗ trợ (ví dụ: Các hội từ thiện về tim mạch). [điểm mới năm 2014]

8. NICE đưa ra chỉ dẫn về các thành phần quan trọng trong cách chăm sóc bệnh nhân.  Tham khảo phần khuyến cáo dựa trên trải nghiệm của bệnh nhân ở dịch vụ NHS (NICE khuyến cáo lâm sàng 138) [điểm mới năm 2014 ]

9. Chuyển bệnh nhân một cách nhanh chóng ở bất kì giai đoạn nào nếu điều trị thất bại trong việc kiểm soát triệu chứng của rung nhĩ và xử trí chuyên môn sâu hơn là cần thiết. [điểm mới năm 2014]

10. Sử dụng điểm CHA­­ 2 DS 2 -VAS c để đánh giá nguy cơ đột quị trên bệnh nhân có bất kì điều gì dưới đây:

  • Rung nhĩ kịch phát có triệu chứng hoặc không có triệu chứng, rung nhĩ dai dẳng hoặc vĩnh viễn
  • Cuồng nhĩ
  • Bệnh nhân vẫn tiếp tục có nguy cơ bị rối loạn nhịp tái phát sau điều trị sốc tim trở về nhịp xoang.[điểm mới năm 2014]

11. Không đề nghị liệu pháp phòng đột quị với bệnh nhân dưới 65 tuổi có rung nhĩ và không có yếu tố nguy cơ nào ngoài giới tính của họ (điều này có nghĩa là, nguy cơ đột quị rất thấp với điểm CHA­­ 2 DS 2 -VAS c = 0 điểm đối với nam và 1 điểm đối với nữ).[điểm mới năm 2014]

12. Xem xét việc sử dụng thuốc chống đông cho nam giới với điểm CHA­­ 2 DS 2 -VAS c bằng 1 điểm. Lưu ý đến nguy cơ chảy máu [điểm mới năm 2014 ]

13. Đề nghị thuốc chống đông cho những bệnh nhân có điểm CHA­­ 2 DS 2 -VAS c bằng 2 điểm trở lên. Lưu ý đến nguy cơ chảy máu [điểm mới năm 2014]

14. Thảo luận về những lựa chọn chống đông với bệnh nhân và chọn lựa dựa trên đặc điểm lâm sàng và ý muốn của họ. [điểm mới năm 2014]

15. Không sử dụng đơn liệu pháp Aspirin để phòng đột quị cho bệnh nhân bị rung nhĩ [điểm mới năm 2014]

16. Apixaban được khuyến cáo như một chọn lựa để phòng đột quị và tắc mạch hệ thống ở bệnh nhân có rung nhĩ không có bệnh van tim kèm với  một hay nhiều yếu tố nguy cơ  sau đây:

  • Đột quị hay thiếu máu não thoáng qua trước đó.
  • Từ 75 tuổi trở lên
  • Tăng huyết áp
  • Đái Tháo Đường
  • Suy tim có triệu chứng

[Khuyến cáo này của Apixaban cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thống với bệnh nhân bị rung nhĩ không có bệnh van tim (theo NICE TA 275) .] [2013]

17. Quyết định về việc liệu có bắt đầu điều trị với apixaban có nên được đưa ra sau khi thảo luận chi tiết giữa bác sĩ và bệnh nhân về nguy cơ và lợi ích của apixaban so với Warfarin, dabigatran etexilate và rivaroxaban. Với bệnh nhân đang sử dụng warfarin, những nguy cơ và lợi ích có thể xảy ra của việc thay đổi sang sử dụng apixaban nên được lưu ý trong bối cảnh kiểm soát mức INR của họ.

[Khuyến cáo này của Apixaban cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thông với bệnh nhân bị rung nhĩ không có bệnh van tim (NICE TA 275) .] [2013]

18. Dabigatran etexilate được khuyến cáo như một chọn lựa để phòng đột quị và tắc mạch hệ thống trong chỉ định được cấp phép của nó, điều này có nghĩa là, ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim với một hay nhiều hơn các yếu tố nguy cơ sau đây:

  • Đột quị, thiếu máu não thoáng qua hay tắc mạch hệ thông trước đó
  • Phân suất tống máu thất trái dưới 40%
  • Suy tim có triệu chứng theo NYHA độ 2 trở lên
  • Từ 75 tuổi trở lên
  • Từ 65 tuổi trở lên với một trong các yếu tố sau: đái tháo đường, bệnh mạch vành, tăng huyết áp.

[ Khuyến cáo này của Dabigatran etexilate cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thông với bệnh nhân bị rung nhĩ (theo NICE TA 249) .] [2012]

19. Quyết định về việc liệu bắt đầu điều trị với dabigatran etexilate nên được đưa ra sau khi  thảo luận chi tiết giữa bác sĩ và bệnh nhân về nguy cơ và lợi ích của dabigatran etexilate so với Warfarin. Với bệnh nhân đang sử dụng warfarin, những nguy cơ và lợi ích có thể xảy ra của việc thay đổi sang sử dụng apixaban nên được lưu ý trong bối cảnh kiểm soát mức INR của họ. [ Khuyến cáo này của Dabigatran etexilate cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thông với bệnh nhân bị rung nhĩ (theo NICE TA 249)] [2012]

20. Rivaroxaban được khuyến cáo như một lựa chọn cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thống trong chỉ định được cấp phép, ở những bệnh nhân có rung nhĩ không có bệnh vantim với một hoặc nhiều hơn yếu tố nguy cơ sau đây:

  • Suy tim sung huyết
  • Tăng huyết áp
  • Từ 75 tuổi trở lên
  • Đái tháo đường
  • Có đột quị hoặc thiếu máu não thoáng qua trước đó

[ Khuyến cáo này của Rivaroxaban cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thống với bệnh nhân bị rung nhĩ (theo NICE TA 256)] [2012]

21. Quyết định về việc liệu bắt đầu điều trị với Rivaroxaban nên được đưa ra sau khi thảo luận chi tiết giữa bác sĩ và bệnh nhân về nguy cơ và lợi ích của Rivaroxaban so với Warfarin. Với bệnh nhân đang sử dụng warfarin, những nguy cơ và lợi ích có thể xảy ra của việc thay đổi sang sử dụng apixaban nên được lưu ý trong bối cảnh kiểm soát mức INR của họ.

[ Khuyến cáo này của Rivaroxaban cho việc phòng đột quị và tắc mạch hệ thông với bệnh nhân bị rung nhĩ (theo NICE TA 256)] [2012]

22. Sử dụng thang điểm HAS-BLED  để đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân đang sử dụng hoặc bắt đầu sử dụng thuốc chống đông. Xem xét việc điều chỉnh và giám sát các yếu tố nguy cơ sau:

  • Tăng huyết áp không  kiểm soát
  • Kiểm soát kém chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) (INRs dao động nhiều  )
  • Những thuốc dùng bệnh nhân đang dùng đồng thời , ví dụ việc sử dụng đồng thời aspirin hoặc một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)
  • Sử dụng rượu một cách có hại. [điểm mới năm 2014]

23. Khi cung cấp thông tin về những lợi ích và nguy cơ của thuốc chống đông, cần giải thích rõ cho bệnh nhân rằng:

  • với hầu hết bệnh nhân , lợi ích của thuốc chống đông nhiều hơn nguy cơ chảy máu
  • với những bệnh nhân có tăng nguy cơ chảy máu, lợi ích của thuốc chống đông có thể không luôn vượt trội hơn nguy cơ chảy máu, và việc theo dõi chặt chẽ nguy cơ chảy máu là rất quan trọng. [điểm mới năm 2014]

24. Không nên ngưng  thuốc chống đông chỉ vì bệnh nhân có nguy cơ  té ngã [điểm mới năm 2014]

25. Tính khoảngthời gian tổng cộng bệnh nhân có mức kiểm soát trong phạm vi điều trị tại (time in therapeutic range (TTR)) mỗi lần khám bệnh.  Khi tính TTR:

  • Sử dụng phương pháp tính toán được công nhận như phương pháp Rosendaal để tính liều thuốc bằng máy tính hỗ trợ hoặc dùng tỷ lệ các kết quả trong khoảng điều trị để tính liều thuốc bằng tay
  • Không các chỉ số  trong 6 tuần đầu điều trị
  • Tính chỉ số trong khoảng thời gian  duy trì ít nhất 6 tháng [điểm mới năm 2014]

26. Đánh giá lại việc dùng thuốc chống đông đối với bệnh nhân có hiệu quả kiểm soát chống đông kém qua bất kì dấu hiệu sau:

  • Hai giá trị INR cao hơn 5 hoặc một giá trị INR cao hơn 8 trong vòng 6 tháng qua
  • Hai giá trị INR nhỏ hơn 1.5 trong vòng 6 tháng qua
  • TTR thấp hơn 65% [điểm mới năm 2014]

27. Khi đánh giá lại việc dùng thuốc chống đông, cần lưu ý và nếu có thể nên đánh giá  các yếu tố  có thể góp phần vào việc kiểm soát thuốc chống đông kém như sau:

  • Khả năng nhận thức
  • Tuân thủ điều trị
  • Bệnh
  • Tương tác thuốc
  • Các yếu tố lối sống gồm chế độ ăn và uống rượu [điểm mới năm 2014]

28. Nếu không cải thiện được tình trạng kiểm soát thuốc chống đông kém, nên đánh giá các nguy cơ và lợi ích của các biện pháp phòng ngừa đột quị thay thế và thảo luận với bệnh nhân [điểm mới năm 2014)]

29. Đối với bệnh nhân đang không dùng thuốc chống đông, cần đánh giá lại nguy cơ đột quị khi bệnh nhân 65 tuổi hoặc nếu bệnh nhân mắc một trong số các bệnh sau ở bất kì tuổi nào:

  • đái tháo đường
  • suy tim
  • bệnh động mạch ngoại biên
  • bệnh mạch vành
  • đột quị, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc thuyên tắc huyết khối mạch hệ thống

[điểm mới năm 2014]

30. Đối với bệnh nhân đang không dùng thuốc chống đông vì nguy cơ chảy máu hoặc các yếu tố khác, đánh giá lại nguy cơ đột quị và chảy máu hằng năm và phải bảo đảm tất cả những đánh giá lại và quyết định đó được ghi chép lại [điểm mới năm 2014]

31. Với bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông, đánh giá lại nhu cầu dùng thuốc chống đông và hiệu quả chống đông ít nhất một lần mỗi năm, hoặc thường xuyên hơn nếu có nhiều biến cố lâm sàng liên quan xảy ra  ảnh hưởng  đến việc dùng thuốc chống đông hoặc nguy cơ chảy  máu [điểm mới năm 2014]

32. Xem xét việc làm  tắc tiểu nhĩ trái (Left Atrial Appendage Occlusion (LAAO)) nếu có chống chỉ định thuốc chống đông hoặc không dung nạp được thuốc và nên thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và các nguy cơ của việc làm  tắc tiểu nhĩ trái. Để có thêm thông tin , xem phần can thiệp qua da bít tắc tiểu nhĩ trái trong rung nhĩ không do bệnh van tim để phòng ngừa thuyên tắc mạch (Percutaneous occlusion of the left atrial appendage in non-valvular atrial fibrillation for the prevention of thromboembolism) (hướng dẫn thủ thuật can thiệp NICE 349) [điểm mới năm 2014]

33. Không đề nghị LAAO như là biện pháp thay thế thuốc chống đông trừ khi có chống chỉ định thuốc chống đông hoặc không dung nạp thuốc [điểm mới năm 2014]

34. Kiểm soát tần số là chiến lược hàng đầu đối với bệnh nhân rung nhĩ, trừ các bệnh nhân:

  • rung nhĩ có nguyên nhân có thể khắc phục
  • suy tim nghĩ do rung nhĩ
  • rung nhĩ mới khởi phát
  • cuồng nhĩ mà tình trạng phù hợp với chiến lược cắt đốt để phục hồi nhịp xoang
  • chiến lược kiểm soát nhịp là thích hợp hơn cho bệnh nhân dựa trên đánh giá lâm sàng [điểm mới năm 2014]

35. Dùng một thuốc ức chế beta chuẩn (nghĩa là thuốc ức chế kvhác với sotalol) hoặc một thuốc ức chế kênh calci có hiệu quả trong việchạn chế tần số tim là đơn trị liệu khởi đầu đối với bệnh nhân rung nhĩ cần điều trị bằng thuốc trong chiến lược kiểm soát tần số tim. Việc lựa chọn thuốc  phải dựa vào triệu chứng, tần số tim, bệnh kèm  theo và mong muốn  của bệnh nhân [điểm mới năm 2014]

36. Cân nhắc digoxin đơn trị liệu đối với bệnh nhân rung nhĩ không  kịch phát chỉ khi bệnh nhân thuộc nhóm ít vận động (không tập hoặc rất ít luyện tập thể dục )

37. Nếu đơn trị liệu không kiểm soát được triệu chứng, và nếu các triệu chứng tiếp diễn được nghĩ là do kiểm soát tần số thất kém thì nên cân nhắc sử dụng liệu pháp kết hợp với bất kì 2 trong các thuốc:

  • một ức chế  beta
  • diltiazem
  • digoxin [điểm mới năm 2014]

38. Không nên dùng amiodarone lâu dài để kiểm soát tần số tim (điểm mới năm 2014)

39. Cân nhắc việc kiểm soát nhịp bằng thuốc và/hoặc bằng sốc  điện  với bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng tiếp diễn sau khi đã kiểm soát tần số tim hoặc với bệnh nhân không thành công với biện pháp kiểm soát tần số tim [điểm mới năm 2014]

40. Đối với những bệnh nhân thực hiện chuyển nhịp, nếu rung nhĩ kéo dài hơn 48h nên được chuyển nhịp bằng sốc  điện hơn là bằng thuốc [điểm mới năm 2014]

41. Cân nhắc dùng  amiodarone 4 tuần trước khi và duy trì đến 12 tháng sau khi sốc điện để duy trì nhịp xoang, và nên thảo luận  với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ của amiodarone  [ điểm mới năm 2014]

42. Với bệnh nhân rung nhĩ kéo dài hơn 48h có chỉ định chuyển nhịp chủ động thì:

  • chuyển nhịp dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản và chuyển nhịp thông thường đều có hiệu quả tương đương
  • chuyển nhịp dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản nên được xem xét:
    • khi bệnh viện có đội ngũ kinh nghiệm và trang thiết bị phù hợp và
    • khi việc dùng  thuốc chống đông trước chuyển nhịp bị giới hạn do bệnh nhân lựa chọn hoặc do nguy cơ chảy máu (2006)

43. Đánh giá nhu cầu dùng thuốc để kiểm soát nhịp tim lâu dài, chú ý mong muốn của bệnh nhân, các bệnh  kèm theo, các nguy cơ khi điều trị và khả năng tái phát của rung nhĩ  [điểm mới năm 2014]

44. Nếu cần dùng thuốc để kiểm soát nhịp lâu dài, ức chế  beta chuẩn (khác sotalol) là lựa chọn hàng đầu trừ khi có chống chỉ định [điểm mới năm 2014]

45. Nếu có chống chỉ định hoặc không thành công với ức chế beta, nên đánh giá các thuốc thay thế thích hợp để kiểm soát nhịp, chú ý các bệnh  kèm theo [điểm mới năm 2014]

46. Dronedarone được khuyến cáo là một lựa chọn để duy trì nhịp xoang sau chuyển nhịp thành công ở những bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát hoặc dai dẳng khi mà:

  • rung nhĩ không thể kiếm soát được bằng các liệu pháp ưu tiên một (thông thường có sử dụng ức chế  beta), nghĩa là  đây là chọn lựa điều trị ưu tiên 2 và sau khi cân nhắc những lựa chọn thay thế khác VÀ:
  • những bệnh nhân có ít nhất 1 trong các yếu tố nguy cơ tim mạch sau:
    • tăng huyết áp cần ít nhất 2 loai thuốc
    • đái tháo đường
    • cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua trước đây, đột quị hoặc tắc mạch hệ thống
    • đường kính nhĩ trái >= 50mm HOẶC
    • >= 70 tuổi VÀ
  • không có rối loạn chức năng tâm thu thất trái và
  • tiền sử hoặc hiện tại không có suy tim

[Khuyến cáo này từ phần khuyến cáo Dronedadrone trong điều trị rung nhĩ không vĩnh viễn (hướng dẫn 197 của NICE) [2010, chỉnh sửa năm 2012]

47. Bệnh nhân không có đủ tiêu chuẩn trong khuyến cáo 46, đang dùng dronedarone nên tiếp tục dùng thuốc cho đến khi bệnh nhân và bác sĩ điều trị thấy thích hợp để ngưng. [ Khuyến cáo này từ phần khuyến cáo Dronedadrone trong điều trị rung nhĩ không vĩnh viễn (hướng dẫn 197 của NICE) [2010, chỉnh sửa năm 2012]

48. Cân nhắc amiodarone đối với bệnh nhân có giảm chức năng tâm thất trái hoặc suy tim [điểm mới năm 2014]

49. Không dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm 1c như flecainide hoặc propafenone với bệnh nhân đã có bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh tim cấu trúc [điểm mới năm 2014]

50. Bệnh nhân có cơn kịch phát không thường xuyên hoặc ít triệu chứng, hoặc các triệu chứng bị gây ra do các yếu tố khởi kích đã biết như rượu hoặc café thì  biện pháp không dùng thuốc hoặc ‘viên thuốc trong túi’ e nên được xem xét và thảo luận với bệnh nhân [2006]

51. Với những bệnh nhân bị rung nhĩ kịch phát, nên cân nhắc biện pháp “viên thuốc trong túi” khi:

  • bệnh nhân không có tiền sử giảm chức năng thất trái, hoặc bệnh van tim hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ VÀ
  • có tiền sử  có những cơn rung nhĩ kịch phát có triệu chứng không thường xuyên VÀ
  • có  huyết áp tâm thu >100mmhg và nhịp tim lúc nghỉ ngơi >70 lần/phút VÀ
  • có thể hiểu cách dùng, thời điểm dùng thuốc ( 2006)

52. Nếu kiểm soát  triệu chứng rung nhĩ bằng thuốc thất bại hoặc không thích hợp thì:

  • đề nghị cắt đốt nhĩ trái bằng ống thông với bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát
  • cân nhắc  cắt  đốt  nhĩ trái  bằng ống thông hoặc cắt đốt  nhĩ trái  bằng phẫu thuật với bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng
  • thảo luận về nguy cơ và lợi ích với bệnh nhân f [điểm mới năm 2014]

53. Cân nhắc cắt đốt nhĩ trái bằng phẫu thuật cùng thời điểm với phẫu thuật lồng ngực khác được thực hiện trên bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng g [điểm mới năm 2014]

54.  Xem xét đặt máy tạo nhịp và cắt đốt nút nhĩ thất với bệnh nhân rung nhĩ vĩnh viễn có triệu chứng hoặc rối loạn chức năng thất trái nghĩ do do tần số thất cao [điểm mới năm 2014]

55. Khi cân nhắc đặt máy tạo nhịp và đốt nút nhĩ thất, phải đánh giá lại triệu chứng và nhu cầu  cắt đốt sau khi đặt máy và tối ưu hóa điều trị bằng thuốc [điểm mới năm 2014]

:::::::___

e Biện pháp  “viên thuốc trong túi” được định nghĩa khi bệnh nhân tự điều trị cơn rung nhĩ  kịch phát bằng cách uống thuốc chống loạn nhịp  chỉ khi  cơn rung nhĩ khởi phát.

f Để có thêm thông tin về cắt đốt nhĩ trái qua ống thông, xem Percutaneous balloon cryoablation for pulmonary vein isolation in atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 427), Percutaneous endoscopic catheter laser balloon pulmonary vein isolation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 399) và Percutaneous (non-thoracoscopic) epicardial catheter radiofrequency ablation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 294). Để có thêm thông tin về cắt đốt nhĩ trái bằng phẫu thuật không mở lồng ngực, xem phần Thoracoscopic epicardial radiofrequency ablation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 286).

g Để biết thêm chi tiết về cắt đốt nhĩ trái bằng phẫu thuật cùng lúc với phẫu thuật tim lồng ngực khác, xem phần High-intensity focused ultrasound for atrial fibrillation in association with other cardiac surgery (NICE interventional procedure guidance 184), Cryoablation for atrial fibrillation in association with other cardiac surgery (NICE interventional procedure guidance 123), Microwave ablation for atrial fibrillation in association with other cardiac surgery  (NICE interventional procedure guidance 122) and Radiofrequency ablation for atrial fibrillation in association with other cardiac surgery (NICE interventional procedure guidance 121).

56. Xem xét cắt đốt nhĩ trái qua ống thông trước khi đặt máy tạo nhịp và cắt đốt nút nhĩ thất đối với bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát hoặc suy tim do rung nhĩ không vĩnh viễn (kịch phát hoặc dai dẳng) [điểm mới năm 2014]

57. Khi cân nhắc đặt máy tạo nhịp và cắt đốt nút nhĩ thất, phải đánh giá lại triệu chứng và  nhu cầu cắt đốt sau  khi tiến hành đặt máy và dùng tối đa thuốc điều trị [điểm mới năm 2014]

58. Cân nhắc cắt đốt nhĩ trái qua ống thông trước khi đặt máy và cắt đốt nút nhĩ thất với bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát hoặc suy tim do rung nhĩ không vĩnh viễn (kịch phát hoặc dai dẳng)  [ điểm mới năm 2014]

59. Tiến hành sốc điện chuyển nhịp cấp cứu mà không cần chờ đạt được hiệu quả chống đông với bệnh nhân có huyết động không ổn định đe dọa đến tính mạng do rung nhĩ mới khởi phát    [ điểm mới năm 2014]

60. Cân nhắc sử dụng chuyển nhịp bằng sốc điện hoặc bằng thuốc tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng và nguồn lực của bệnh viện  với trường hợp rung nhĩ mới khởi phát được điều trị với biện pháp kiểm soát nhịp. [điểm mới năm 2014]

61. Nếu có đủ điều kiện và thống nhất điều trị chuyển nhịp bằng thuốc với rung nhĩ mới khởi phát, đề nghị dùng:

  • flecainide hoặc amiodarone nếu không có bằng chứng bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc do bệnh cấu trúc tim.
  • amiodarone nếu có bằng chứng của bệnh cấu trúc tim [điểm mới năm 2014]

62. Với bệnh nhân bị rung nhĩ dài hơn 48 tiếng  hoăc không chắc chắn và đã được cân nhắc điều trị kiểm soát nhịp lâu dài, nên trì hoãn chuyển nhịp cho đến khi bệnh nhân đạt ngưỡng điều trị  của thuốc chống đông  ít nhất 3 tuần . Trong thời gian đó nên kiểm soát tần số nếu phù hợp [2006, chỉnh sửa năm 2014]

63. Không khuyến cáo dùng magnesium hoặc thuốc ức chế  kênh calci cho việc  chuyển nhịp bằng thuốc [điểm mới năm 2014]

64. Với bệnh nhân bị rung nhĩ cấp tính có huyết động không ổn định, nên kiểm soát tần số hoặc nhịp nếu rối loạn nhịp này khởi phát dưới 48 tiếng và bắt đầu kiểm soát tần số nếu khởi phát hơn 48 tiếng hoặc không chắc chắn [điểm mới năm 2014]

65. Với bệnh nhân có rung nhĩ mới khởi phát không sử dụng hoặc chưa đạt ngưỡng điều trị chống đông:

  • nên dùng heparin ngay từ đầu nếu không có chống chỉ định
  • tiếp tục dùng heparin cho đến khi có đánh giá đầy đủ và đã bắt đầu dùng thuốc chống đông thích hợp dựa vào phân  tầng nguy cơ (xem chương  8, 9 và 10 trong bản đầy đủ của guideline) [2006, chỉnh sửa năm 2014]

66. Với bệnh nhân đã được chẩn đoán rung nhĩ mới khởi phát (ít hơn 48 tiếng từ lúc khởi phát), khuyến cáo dùng thuốc chống đông bằng đường uống nếu:

  • không phục hồi được nhịp xoang ổn định trong vòng 48 tiếng  sau khởi phát rung nhĩ HOẶC
  • có các yếu tố cho biết nguy cơ cao rung nhĩ tái phát h , HOẶC
  • được khuyến cáo ở Chương 8,9 và 10 [2006,  chỉnh sửa năm 2014]

:::::::_

h Các yếu tố cho biết nguy cơ cao rung nhĩ tái phát bao gồm: tiền sử chuyển nhịp thất bại, bệnh tim cấu trúc ( bệnh van 2 lá, rối loạn chức năng thất trái hoặc nhĩ trái lớn), tiền sử rung nhĩ kéo dài (hơn 12 tháng), tái  phát rung nhĩ trước đây.

67. Những bệnh nhân bị rung nhĩ mới khởi phát không xác định chính xác thời gian từ lúc khởi phát nên dùng thuốc chống đông đường uống như trong điều trị rung nhĩ dai dẳng (xem chương 8, 9 và 10) [2006, chỉnh sửa năm 2014]

68.  Để biết hướng dẫn xử trí ban đầu đột quị và rung nhĩ, xem thêm phần khuyến cáo mục 1.4.3.1 của  “ Đột quị” (NICE hướng dẫn lâm sàng 68) [điểm mới năm 2014]

69. Để dự phòng và xử trí rung nhĩ sau phẫu thuật,dùng liệu pháp chống huyết khối thích hợp và điều chỉnh các các yếu tố thúc đẩy đã biết (như mất cân bằng điện giải  hay thiếu oxy) [2006, chỉnh sửa năm 2014]

70. Với những bệnh nhân phẫu thuật tim lồng ngực:

  • giảm nguy cơ rung nhĩ sau phẫu thuật bằng cách dùng 1 trong các thuốc:
    • amiodarone
    • một ức  beta chuẩn (khác với sotalol)
    • một thuốc đối kháng calci làm chậm nhịp
  • không dùng digoxin [2006, chỉnh sửa năm 2014]

71. Với bệnh nhân phẫu thuật tim lồng ngực đang dùng liệu pháp ức chế beta trước đó, nên tiếp tục phương thức điều trị này trừ khi có chống chỉ định (như nhịp chậm xoang sau mổ hoặc huyết áp thấp) (2006)

72. Dùng biện pháp kiểm soát nhịp là lựa chọn xử trí ban đầu để điều trị rung nhĩ sau phẫu thuật tim lồng ngực, trừ khi có chống chỉ định [2006, chỉnh sửa năm 2014].

73.  Xử trí rung nhĩ sau phẫu thuật không thuộc nhóm phẫu thuật tim lồng ngực như là rung nhĩ mới khởi phát với bất kì yếu tố thúc đẩy nào khác, trừ khi có chống chỉ định [2006, chỉnh sửa năm 2014]

Tài liệu tham khảo

http://www.nice.org.uk/guidance/cg180 (ngày truy cập: 20/9/2015)

Nếu bài viết hữu ích, bạn thích hãy bấm LIKE và SHARE để ủng hộ nhé.