Thứ Hai , 10 Tháng Mười Hai 2018
Trang chủ Chuyên ngành Nội khoa Nội tiêu hóa Các bệnh nội tiêu hóa Viêm đường mật tắc nghẽn cấp tính nguyên nhân và điều trị

Viêm đường mật tắc nghẽn cấp tính nguyên nhân và điều trị

Bài viết thứ 3 trong 31 bài thuộc chủ đề Các bệnh về nội Tiêu hóa
 

Viêm đường mật tắc nghẽn cấp tính được định nghĩa bởi Reynolds và Dargan năm 1959 như là một hội chứng bao gồm các triệu chứng rối loạn tri giác, choáng, sốt, vàng da và đau bụng do tình trạng tắc nghẽn đường mật. Năm triệu chứng trên được gọi là ngũ chứng Reynolds [1].

Viêm túi  mật cấp là một bệnh lý viêm cấp tính của túi mật thường gây ra bởi sỏi mật, tuy nhiên nhiều yếu tố khác như: thiếu máu, rối loạn vận động, tổn thương hóa học, nhiễm trùng bởi vi sinh vật, ký sinh trùng, bệnh chất tạo keo và phản ứng dị ứng cũng được xem là có liên quan [1].

Thuật ngữ sốt gan được sử dụng lần đầu tiên bởi Charcot trong một báo cáo được xuất bản năm 1887. Sốt từng cơn kèm ớn lạnh, đau ¼ bụng trên phải và vàng da được gọi là tam chứng Charcot [1].

Viêm đường mật.

Dịch mật bình thường là vô trùng, tuy nhiên, nếu ống mật chủ bị tắc nghẽn thì dòng chảy của dịch mật giảm (ứ trệ mật) và nhiễm trùng có thể xuất hiện. Nhiễm trùng cũng có thể lan theo đường ngược dòng theo ống mật chủ do tình trạng viêm túi mật hoặc do các thủ thuật như nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP).

Vi khuẩn thường gặp nhất trong nhiễm trùng đường mật tại Anh là Klebsiella spp., Escherichia coli, Enterobacter spp… Ở các nước khác, viêm đường mật có thể gây ra bởi giun tròn và sán lá gan.

Dịch tễ học

  • Đến 9% bệnh nhân nhập viện với sỏi mật có viêm đường mật cấp [2].
  • 5-2.4% bệnh nhân bị viêm đường mật sau ERCP.
  • Tỷ lệ nam nữ mắc bệnh như nhau.
  • Tuổi trung bình khoảng 50-60 tuổi.
  • Bệnh nhân có bệnh lý ác tính (u đường mật, u túi mật, u nhú vater, u tụy và u tá tràng) có tỉ lệ viêm đường mật khoảng 10-30%.

Nguyên nhân bệnh

  • Tắc nghẽn túi mật hoặc các ống mật do sỏi.
  • Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP).
  • Các loại U như: ung thư tụy, ung thư đường mật, u nhú vater, u vùng cửa gan.
  • Chít hẹp đường mật.
  • Thoát vị ống mật chủ (nang hoặc túi thừa của ống mật chủ).
  • Bệnh đường mật ở bệnh nhân AIDS.
  • Nhiễm ký sinh trùng: giun tròn, sán lá gan.

Lâm sàng

  • 50-70% bệnh nhân biểu hiện tam chứng Charcot với vàng da, sốt và đau hạ sườn phải.
  • Ở người lớn tuổi, triệu chứng đau bụng có thể không rõ ràng.
  • Viêm đường mật cấp được phân độ từ độ I (nhẹ), độ II (trung bình), độ III (nặng). Viêm đường mật cấp mức độ nặng nặng là viêm đường mật cấp kèm theo rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan như tim mạch, thần kinh, hô hấp, thận, gan và huyết học. [1]
  • 10-20% bệnh nhân cũng xuất hiện triệu chứng tụt huyết áp do choáng nhiễm trùng, và rối loạn tri giác – gọi là ngũ chứng Reynolds.
  • Bệnh nhân cũng có thể có triệu chứng ngứa hoặc phân bạc màu.
  • Bệnh sử đã biết có sỏi mật, sỏi ống mật chủ, cắt túi mật gần đây, ERCP hoặc các thủ thuật xâm lấn khác, nhiễm HIV, AIDS giúp gợi ý chẩn đoán.
  • Một vài bệnh nhân có triệu chứng nặng thường do sỏi đường mật không được điều trị (viêm đường mật mủ tái phát).
  • Triệu chứng thực thể bao gồm sốt, đau ¼ bụng trên phải, vàng da, thay đổi tri giác, tụt huyết áp và tim nhanh. Triệu chứng viêm phúc mạc thường ít gặp và nên nghĩ đến những bệnh lý khác trước khi chẩn đoán là do viêm đường mật.
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán cho viêm đường mật cấp [1].

A. Viêm hệ thống:

  • Sốt và/hoặc lạnh run.
  • Cận lâm sàng: bằng chứng đáp ứng viêm ví dụ: bất thường bạch cầu, tăng CRP.

B. Tình trạng ứ mật

  • Vàng da.
  • Cận lâm sàng: bất thường chức năng gan, tăng ALP, AST, ALT, gamma GT.

C. Hình ảnh học

  • Dãn đường mật.
  • Hình ảnh gợi ý nguyên nhân bệnh: sỏi, stent, hẹp đường mật.

Chẩn đoán nghi ngờ: 1 tiêu chuẩn A + 1 tiêu chuẩn B hoặc C.

Chẩn đoán xác định: 1 tiêu chuẩn A + 1 tiêu chuẩn B + 1 tiêu chuẩn C.

Chẩn đoán phân biệt

Cận lâm sàng

  • Xét nghiệm máu.
  • Công thức máu: bạch cầu máu thường tăng.
  • Dấu ấn viêm: VS máu (ESP [Erythrocyte Sedimentation Rate]), CRP có thể tăng.
  • Chức năng gan: cho thấy tình trạng vàng da tắc mật.
  • Xét nghiệm chức năng thận và điện giải: có thể có rối loạn chức năng thận.
  • Cấy máu.
  • Amylase máu có thể tăng và thường liên quan đến phần dưới của ống mật chủ.
  • Cấy dịch mật (nếu lấy được).
  • Hình ảnh học.
  • Khi nghi ngờ viêm đường mật cấp, việc chẩn đoán bao gồm X-quang bụng (KUB: thận, niệu quản, bàng quang) và siêu âm bụng, sau đó là CT-scan, chụp cộng hưởng từ MRI.. [1].

Điều trị

  • Điều trị ban đầu bao gồm truyền dịch, điều chỉnh đông máu và sử dụng kháng sinh phổ rộng [4].
  • Hồi sức cần thiết ở những bệnh nhân choáng nhiễm trùng, chú ý đến cung cấp oxy và điều chỉnh cân bằng nước và điện giải. dấu hiệu sinh tồn nên được theo dõi sát.
  • Kháng sinh tĩnh mạch nên được sử dụng trước khi cấy máu, kháng sinh nên hướng đến cả vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn gram (-).
  • Hầu hết bệnh nhân với viêm đường mật cấp đáp ứng với điều trị kháng sinh, nhưng dẫn lưu mật qua nội soi là biện pháp tối ưu để điều trị tình trạng tắc nghẽn [3].

  • Hình thức và thời gian dẫn lưu nên dựa vào mức độ nặng của lâm sàng cũng như là tính tiện dụng và có sẵn của các kỹ thuật. Hội nghị thế giới về viêm đường mật cấp đã khuyến cáo như sau:
    • Giai đoạn I: đánh giá, xem xét.
    • Giai đoạn II: dẫn lưu mật sớm.
    • Giai đoạn III: dẫn lưu mật khẩn cấp.
  • Dẫn lưu mật qua nội soi được khuyến cáo cho viêm đường mật cấp. Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da có thể được xem xét như là một lựa chọn thay thế nếu dẫn lưu mật qua nội soi không thực hiện được [1].
  • Phẫu thuật nên được thực hiện một cách chọn lọc một khi bệnh nhân ổn định, nếu nguyên nhân ban đầu không được.
  • Dẫn lưu qua phẫu thuật mở hiếm khi được thực hiện. Ở những bệnh nhân với viêm đường mật cấp do các u không cắt được như: ung thư đầu tụy, phẫu thuật nối gan hỗng tràng có thể được thực hiện như là một biện pháp nối tắt ở những bệnh nhân không có tình trạng viêm đường mật cấp nặng [1].
  • Viêm mủ đường mật tái phát có thể cần phải phẫu thuật triệt để hơn như cắt phần gan. [5]

Biến chứng

  • Bệnh nhân với nhiễm trùng nặng có thể tiến triển đến áp xe gan và suy gan, du khuẩn huyết hoặc nhiễm trùng huyết.
  • Viêm đường mật cấp nặng có thể dẫn tới choáng nhiễm trùng, tổn thương thận cấp và rối loạn chức năng tim mạch, thần kinh, hô hấp, thận, gan và huyết học.
  • Bệnh nhân được điều trị với dẫn lưu mật qua da hoặc qua nội soi có thể có chảy máu qua da hay chảy máu trong ổ bụng, nhiễm trùng, dò mật..

Tiên lượng

Tỉ lệ tử vong của bệnh khoảng 10% [6]. Các bệnh nhân có tiên lượng kém khi có một trong các yếu tố sau:

  • Tuổi trên 50, giới nữ.
  • Hẹp đường mật do bệnh lý ác tính, viêm đường mật sau chụp mật tụy ngược dòng.
  • Tụt huyết áp, tổn thương thận cấp, áp xe gan.
  • Xơ gan, bệnh viêm ruột.
  • Không đáp ứng với điều trị hỗ trợ và kháng sinh ban đầu.
  • Bạch cầu máu lúc nhập viện ≥20 x 109/Lvà bilirubin toàn phần ≥880 μmol/L [6].

Tài liệu tham khảo

  1. http://www.patient.co.uk/doctor/cholangitis
  2. Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, et al; TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Jan;20(1):1-7. doi: 10.1007/s00534-012-0566-y.
  3. What if it’s acute cholangitis?; Drug Ther Bull. 2005 Aug;43(8):62-4.
  4. Lee JG; Diagnosis and management of acute cholangitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 Sep;6(9):533-41. doi: 10.1038/nrgastro.2009.126. Epub 2009 Aug 4.
  5. Mosler P; Diagnosis and management of acute cholangitis. Curr Gastroenterol Rep. 2011 Apr;13(2):166-72. doi: 10.1007/s11894-010-0171-7.
  6. Al-Sukhni W, Gallinger S, Pratzer A, et al; Recurrent pyogenic cholangitis with hepatolithiasis–the role of surgical therapy in North America. J Gastrointest Surg. 2008 Mar;12(3):496-503. Epub 2007 Nov 13.
  7. Rosing DK, De Virgilio C, Nguyen AT, et al; Cholangitis: analysis of admission prognostic indicators and outcomes. Am Surg. 2007 Oct;73(10):949-54
Nếu bài viết hữu ích, bạn thích hãy bấm LIKE và SHARE để ủng hộ nhé.