Thứ Năm , 13 Tháng Mười Hai 2018

Bệnh thận do đái tháo đường (tiểu đường)

Bài viết thứ 7 trong 19 bài thuộc chủ đề Các bệnh nội thận tiết niệu
 

Bệnh thận do đái tháo đường là một biến chứng xảy ra ở một số bệnh nhân bị đái tháo đường. Nó có thể tiến triển đến suy thận trong một số trường hợp. Mục tiêu điều trị nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh. Ngoài ra, việc điều trị cũng giúp làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch như nhồi máu cơ tim và đột quỵ, là những biến chứng thường xảy ra nhiều ở những bệnh nhân này.

Tìm hiểu về thận và nước tiểu

Hai thận nằm ở hai bên vùng hông, phía trước là các quai ruột và phía sau là cột sống. Mỗi thận có kích thước bằng một quả cam lớn, nhưng có hình hạt đậu.

Tìm hiểu về thận và nước tiểu

Có một động mạch lớn, gọi là động mạch thận, đưa máu tới mỗi thận. Động mạch này chia thành nhiều mạch máu nhỏ (mao mạch) phân bố khắp thận. Tại phần bên ngoài thận (vỏ thận), các mạch máu nhỏ hợp lại với nhau để tạo thành cấu trúc gọi là cầu thận.

Cấu trúc của một Nephron

Mỗi cầu thận hoạt động giống như một bộ lọc. Cấu trúc của cầu thận cho phép các chất thải, một ít nước và muối đi từ máu ra một hệ thống kênh nhỏ gọi là ống lượn, trong khi vẫn giữ lại các tế bào máu và protein trong mao mạch.

Mỗi cầu thận và hệ thống ống lượn tạo nên một nephron, hay còn gọi là đơn vị thận. Có khoảng một triệu nephron trong mỗi thận.

Cấu tạo thận

Chất lỏng còn lại ở cuối mỗi ống lượn được gọi là nước tiểu. Nước tiểu đi vào một kênh to hơn gọi là ống góp rồi đi vào bể thận. Nước tiểu sau đó đi xuống một ống gọi là niệu quản, đi từ thận đến bàng quang. Nước tiểu được giữ trong bàng quang và thải ra ngoài khi chúng ta đi vệ sinh.Khi các chất thải và nước đi qua hệ thống ống lượn, chúng được điều chỉnh bằng một cơ chế phức tạp. Ví dụ, một lượng nước và muối có thể được tái hấp thụ vào máu, tùy vào nồng độ muối và nước trong máu. Hệ thống mạch máu nhỏ sát bên các ống lượn giữ vai trò chủ đạo trong việc điều tiết sự vận chuyển nước và muối giữa ống lượn và máu.

Máu đã được lọc qua mỗi thận sẽ đi vào một tĩnh mạch lớn có tên là tĩnh mạch thận, để trở về tim.

Các  chức năng chính của thận

Các chức năng chính của thận là:

  • Lọc bỏ các chất thải từ máu ra ngoài cơ thể thông qua nước tiểu.
  • Giúp kiểm soát huyết áp-một phần bởi lượng nước đi ra khỏi cơ thể qua nước tiểu và một phần bằng hormones kiểm soát huyết áp do thận tiết ra.
  • Sản xuất hormone gọi là erythropoietin (‘EPO’) kích thích tủy xương tăng sinh hồng cầu. Chức năng này là cần thiết để ngăn ngừa bệnh thiếu máu.
  • Giúp giữ cân bằng muối và các chất điện giải như natri, kali, canxi và phốt phát (phosphate). Sự mất cân muối nước và các chất điện giải trong máu có thể gây bệnh tại các cơ quan khác trong cơ thể.

Định nghĩa bệnh thận do đái tháo đường

Bệnh thận đái tháo đường là một biến chứng xảy ra ở một số người bị đái tháo đường. Bệnh lý này gây tổn thương chức năng lọc của cầu thận, làm thất thoát một lượng protein lớn hơn mức cho phép từ máu vào nước tiểu. Thành phần chính của lượng protein này là albumin.

Trong trường hợp bình thường, chỉ một lượng nhỏ albumin được tìm thấy trong nước tiểu. Sự gia tăng nồng độ albumin trong nước tiểu là dấu hiệu điển hình đầu tiên của bệnh thận do đái tháo đường.

Bệnh thận do đái tháo đường được chia thành hai loại chính, phụ thuộc vào lượng albumin bị mất qua thận:

  • Albumin niệu vi lượng (Microalbuminuria). Tình trạng mà lượng albumin mất qua nước tiểu từ 30-300 mg/ngày.
  • Protein niệu (Proteinuria). Tình trạng mà lượng albumin mất qua nước tiểu là hơn 300 mg/ngày. Đôi khi nó còn được gọi là albumin niệu đại lượng.

Diễn tiến của bệnh thận do đái tháo đường

Ở bệnh nhân đái tháo đường, mức đường huyết tăng cao có thể làm tăng nồng độ của một số chất trong thận. Những chất này có xu hướng làm “thất thoát” nhiều albumin vào nước tiểu. Ngoài ra, nồng độ đường cao có thể làm một số protein trong cầu thận dễ liên kết với nhau. Sự liên kết này có thể kích hoạt một quá trình tạo sẹo khu trú, gọi là sự xơ hóa cầu thận. Quá trình này thường xảy ra sau nhiều năm và chỉ được ghi nhận ở một số người bệnh.

Khi bệnh càng tiến triển, mô thận bình thường bị thay thế bởi mô xơ làm giảm hoặc mất chức năng lọc của thận. Dần dần, bệnh tiến triển tới suy thận giai đoạn cuối.

Albumin niệu vi lượng (lượng albumin trong nước tiểu từ 30-300 mg/ngày) thường là dấu hiệu đầu tiên của bệnh thận do đái tháo đường. Trong nhiều tháng hoặc nhiều năm, albumin niệu vi lượng có thể tự khỏi (đặc biệt nếu được điều trị – xem bên dưới), không thay đổi hoặc tiến triển tới albumin niệu đại lượng.

Albumin niệu đại  lượng (lượng albumin trong nước tiểu hơn 300 mg/ngày) là tình trạng không phục hồi được, đánh dấu sự khởi đầu của quá trình suy giảm dần chức năng thận, tiến tới suy thận giai đoạn cuối trong tương lai.

Tỷ lệ mắc bệnh thận do đái tháo đường

Mặc dù bệnh thận do đái tháo đường phổ biến hơn ở những người bị bệnh đái tháo đường loại (type) 1, số lượng bệnh nhân mắc bệnh này do đái tháo đường loại (type) 2 là nhiều hơn. Điều này là do bệnh đái tháo đường loại 2 phổ biến hơn nhiều so với bệnh đái tháo đường loại 1.

Bệnh thận do đái tháo đường thực sự là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy thận. Khoảng 20% bệnh nhân cần lọc máu mắc bệnh thận do đái tháo đường.

Lưu ý: Hầu hết những người bị bệnh đái tháo đường không cần lọc máu.

Bệnh đái tháo đường loại 1

Albumin niệu vi lượng hoặc đại lượng hiếm khi xảy ra tại thời điểm bệnh được chẩn đoán. Khoảng 14% bệnh nhân sẽ biểu hiện albumin niệu vi lượng 5 năm sau khi chẩn đoán. Sau 30 năm, tỉ lệ này là 40%. Một số bệnh nhân tiến triển từ albumin niệu vi lượng đến đại lượng và suy thận.

Bệnh đái tháo đường loại

Khoảng 12% bệnh nhân bị albumin niệu vi lượng và 2% bệnh nhân bị albumin niệu đại lượng tại thời điểm bệnh đái tháo đường được chẩn đoán đầu tiên. Đó không phải là vì bệnh thận do đái tháo đường diễn tiến nhanh hơn, mà là do nhiều bệnh nhân đái tháo đường loại 2 không được chẩn đoán sớm. Ở những bệnh nhân mà chức năng thận là bình thường khi được chẩn đoán bệnh đái tháo đường, albumin niệu vi lượng sẽ xuất hiện ở 15% bệnh nhân và albumin niệu đại lượng sẽ xảy ra ở 5% bệnh nhân trong vòng 5 năm.

Bệnh thận do đái tháo đường thường xảy ra phổ biến hơn ở những người châu Á và da đen so với người da trắng.

Những triệu chứng của bệnh thận do đái tháo đường

Trong giai đọan sớm (albumin niệu vi lượng, theo định nghĩa ở trên), bệnh nhân thường không có triệu chứng gì.

Triệu chứng thường xuất hiện khi bệnh thận tiến triển. Các triệu chứng đầu tiên thường mơ hồ và không đặc hiệu, như mệt mỏi, đuối sức và chỉ cảm thấy không khỏe. Khi bệnh thận tiến triển nặng hơn, người bệnh có thể có các triệu chứng:

  • Khó tập trung
  • Chán ăn
  • Sụt cân
  • Da khô, ngứa
  • Chuột rút
  • Phù bàn chân, mắt cá chân do ứ nước
  • Phù mi mắt
  • Đi tiểu nhiều lần
  • Xanh xao do thiếu máu
  • Cảm giác mệt mỏi

Khi chức năng thận suy giảm, nhiều vấn đề khác sẽ xuất hiện như thiếu máu và mất cân bằng canxi, phosphate và các chất điện giải khác trong máu. Điều này có thể gây ra các triệu chứng khác nhau, như mệt mỏi do thiếu máu và loãng xương hay gãy xương do mất cân bằng canxi và phosphate. Bệnh thận giai đoạn cuối có thể dẫn đến tử vong nếu không được điều trị.

Chẩn đoán và đánh giá mức độ của bệnh thận do đái tháo đường

Bệnh thận do đái tháo đường được chẩn đoán khi có sự gia tăng lượng albumin trong nước tiểu và không có nguyên nhân rõ ràng nào khác. Xét nghiệm nước tiểu là một xét nghiệm thường quy đối với bệnh nhân đái tháo đường khi kiểm tra định kì. Xét nghiệm nước tiểu có thể phát hiện và định lượng nồng độ albumin (protein) trong nước tiểu.

Các xét nghiệm nước tiểu thường quy được chuẩn hóa bằng cách so sánh lượng albumin với creatinine trong mẫu nước tiểu. Nó được gọi là tỉ số albumin: creatinine (ACR). Creatinine là một sản phẩm phân giải của cơ.

Xét nghiệm máu có thể đánh giá chức năng thận bằng cách đo nồng độ creatinine là chất thường được thận lọc ra khỏi máu. Nếu chức năng thận bị suy giảm, nồng độ creatinine trong máu sẽ tăng lên. Chức năng thận sẽ được ước tính dựa vào nồng độ creatinine trong máu, giới tính và tuổi. Chỉ số này được gọi là độ lọc cầu thận ước tính (eGFR).

Độ lọc cầu thận

Các yếu tố nguy cơ của bệnh thận do đái tháo đường

Tất cả những bệnh nhân đái tháo đường đều có nguy cơ mắc  bệnh thận do đái tháo đường. Tuy nhiên, một nghiên cứu quy mô lớn đã cho thấy rằng có một số yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận do đái tháo đường, bao gồm:

  • Kiểm soát đường huyết kém (thường biểu hiện qua chỉ số HbA1c cao)
  • Thời gian mắc bệnh đái tháo đường dài
  • Thừa cân
  • Cao huyết áp
  • Nam giới

Điều này có nghĩa là việc kiểm soát đường huyết, giữ cân nặng lý tưởng và điều trị cao huyết áp sẽ làm giảm nguy cơ mắc  bệnh thận do đái tháo đường.

Ở những bệnh nhân bị albumin niệu vi lượng, các yếu tố sau sẽ làm bệnh xấu đi:

  • Kiểm soát đường huyết kém (chỉ số HbA1c cao)
  • Cao huyết áp
  • Hút thuốc lá

Các biến chứng của bệnh thận do đái tháo đường

Suy thận giai đoạn cuối

Ở những bệnh nhân có albumin niệu đại lượng, suy thận giai đoạn cuối xảy ra ở khoảng 8% bệnh nhân trong vòng 10 năm. Nếu tình trạng này xảy ra, bệnh nhân sẽ cần lọc thận hoặc ghép thận.

Bệnh lý tim mạch

Tất cả những bệnh nhân đái tháo đường đều có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch, chẳng hạn như nhồi máu cơ tim, đột quỵ và bệnh mạch máu ngoại biên. Bệnh thận do đái tháo đường sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Bệnh thận càng tiến triển thì nguy cơ trên càng cao. Đây là lý do tại sao việc giảm bất kỳ yếu tố nguy cơ tim mạch khác là rất quan trọng (xem thêm bên dưới).

Cao huyết áp

Bệnh thận có chiều hướng làm tăng huyết áp. Thêm vào đó, tăng huyết áp có xu hướng làm bệnh thận nặng hơn. Điều trị cao huyết áp là một trong những phương pháp điều trị chính của bệnh thận do đái tháo đường.

Điều trị bệnh thận do đái tháo đường

Mục tiêu điều trị thường bao gồm:

  • Ngăn ngừa hoặc làm chậm quá trình tiến triển đến suy thận. Không phải tất cả bệnh nhân đái tháo đường giai đoạn sớm (albumin niệu vi lượng) đều tiến triển đến albumin niệu đại lượng.
  • Giảm nguy cơ mắc các bệnh tim mạch như nhồi máu cơ tim và đột quỵ.

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin

Có nhiều loại và biệt dược của thuốc này. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoạt động bằng cách giảm bớt lượng angiotensin-II, một chất hóa học trong máu. Chất này gây co mạch máu. Vì vậy, việc giảm bớt chất này sẽ gây dãn mạch và làm hạ huyếp áp.

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin là loại thuốc thường được sử dụng để điều trị tăng huyết áp. Tuy nhiên, chúng còn có tác dụng bảo vệ thận và tim và giúp ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển của bệnh thận.

Thuốc kháng thụ thể angiotensin-II

Có nhiều loại và biệt dược của loại thuốc này. Thuốc kháng thụ thể angiotensin-II (AIIRAs) hoạt động tương tự như thuốc ức chế men chuyển angiotensin. Thuốc này có thể được dùng thay thế thuốc ức chế men chuyển angiotensin nếu bệnh nhân có tác dụng phụ như ho khan kéo dài.

Kiểm soát đường huyết

Việc kiểm soát đường huyết tốt sẽ giúp làm chậm tiến triển của bệnh thận và giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch, như nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Mục tiêu của chỉ số HbA1C thường được đặt ra tùy theo tuổi tác, tình trạng bệnh và nguy cơ hạ đường huyết của từng cá nhân. Hãy thảo luận với bác sĩ về việc này.

Kiểm soát huyết áp

Kiểm soát huyết áp nghiêm ngặt sẽ làm giảm nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và ngăn ngừa hay làm chậm tiến triển của bệnh thận. Hầu hết bệnh nhân nên được dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc kháng thụ thể angiotesin-II để hạ huyết áp. Tuy nhiên, nếu huyết áp vẫn cao hơn mức 130/80 mmHg, bệnh nhân nên dùng thêm một số loại thuốc khác để giảm huyết áp xuống dưới mức này.

Xem xét các loại thuốc dùng chung

Một số loại thuốc có thể có tác dụng phụ ảnh hưởng đến thận và làm chức năng thận xấu đi. Ví dụ, bệnh nhân không nên dùng các loại thuốc kháng viêm như NSAIDs, trừ khi có chỉ định của bác sĩ. Khi bệnh thận tiến triển, bệnh nhân cũng cần điều chỉnh liều lượng các loại thuốc đang dùng.

Những phương pháp khác để làm giảm yếu tố nguy cơ

Thuốc làm hạ mức cholesterol thường được khuyên dùng rộng rãi để giảm nguy cơ mắc một số biến chứng như nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu ngoại biênđột quỵ.

Thay đổi lối sống

Xem thêm bài Phòng ngừa và điều trị biến chứng bệnh tiểu đường: bệnh thận do tiểu đường của TS. Nguyễn Quốc Thục Phương và BS. Nguyễn Thụy Cẩm Hà

Tiên lượng của bệnh thận do đái tháo đường

Albumin niệu vi lượng là yếu tố tiên lượng độc lập của tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch. Bệnh nhân protein niệu có nguy cơ tử vong gấp 40 lần người bình thường.

Albumin niệu vi lượng có thể điều trị khỏi. Một nghiên cứu theo dõi 386 bệnh nhân bị albumin niệu vi lượng trong vòng 6 năm đã cho thấy:

  • Khoảng 60% trường hợp không còn albumin trong nước tiểu.
  • Khoảng 10% trường hợp có lượng albumin niệu không đổi.
  • Khoảng 20% trường hợp tiến triển thành protein niệu.

Nếu bệnh nhân bị protein niệu, bệnh có xu hướng nặng hơn và tiến tới suy thận giai đoạn cuối theo thời gian. Tuy nhiên, khoảng thời gian này có thể là nhiều năm và khác nhau tùy người. Nếu chức năng thận bắt đầu suy giảm, bệnh nhân nên đi khám bác sĩ chuyên khoa thận. Khi chức năng thận suy giảm dưới một mức nhất định, bệnh nhân cần được lọc thận hoặc ghép thận.

Một yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng nữa là nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Nhồi máu cơ tim và đột quỵ là những nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân bệnh thận do đái tháo đường. Các phương pháp điều trị nêu trên sẽ làm giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng này.

Tài liệu tham khảo

  1. http://patient.info/health/diabetic-kidney-disease-leaflet
  2. http://emedicine.medscape.com/article/238946-overview#a6
Nếu bài viết hữu ích, bạn thích hãy bấm LIKE và SHARE để ủng hộ nhé.