Một số cập nhật trong hướng dẫn chăm sóc bệnh tiểu đường theo hiệp hội tiểu đường Hoa Kỳ (ADA) 2024

Biên dịch: Lại Thị Cẩm Nhung

Hiệu đính: BS. Cao Mạnh Long

Cải thiện việc chăm sóc và nâng cao sức khỏe trong cộng đồng

Bổ sung thêm các dữ liệu về chi phí, cụ thể liên quan đến insulin và các thiết bị theo dõi glucose. Giới thiệu mô hình chăm sóc bệnh mạn tính (CCM) với 6 thành tố cốt lõi để giảm chi phí cho hệ thống chăm sóc sức khỏe và cho những người mắc bệnh tiểu đường cũng như cung cấp dịch vụ chăm sóc tối ưu.

Chẩn đoán và phân loại bệnh tiểu đường

Cách tiếp cận cấu trúc hơn để chẩn đoán bao gồm xác nhận chẩn đoán ban đầu, với xét nghiệm HbA1c.

Xét nghiệm tự kháng thể tiểu đảo tụy tiêu chuẩn hóa giúp chẩn đoán phân biệt.

Các khuyến nghị sàng lọc tiểu đường ở người bệnh điều trị bằng thuốc chống loạn thần thế hệ hai, bị viêm tụy cấp hoặc mạn tính hoặc mắc bệnh xơ nang.

Phòng ngừa hoặc trì hoãn bệnh tiểu đường 

Theo dõi những người có nguy cơ mắc bệnh tiểu đường type 1. Teplizumab khuyến cáo để trì hoãn sự khởi phát của bệnh tiểu đường type 1 giai đoạn 3 (giai đoạn có biểu hiện triệu chứng lâm sàng) ở những người từ 8 tuổi trở lên mắc bệnh tiểu đường type 1 giai đoạn tiền lâm sàng (giai đoạn 2).

Đánh giá y tế toàn diện và đánh giá bệnh đồng mắc

• Tiêm chủng: Bổ sung vắc xin ngừa virus hợp bào hô hấp (RSV) cho người người từ 60 tuổi trở lên.
• Sức khỏe xương: Được sửa đổi/cập nhật một cách toàn diện – bao gồm việc đánh giá định kỳ, nhận diện và quản lý.
• Bệnh gan: Các thay đổi “Tiêu chuẩn sống” năm 2023 được tích hợp, bao gồm các khuyến cáo về sàng lọc và quản lý. Các thay đổi về danh pháp đã đề xuất (bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa; MASLD) được thảo luận nhưng chưa áp dụng.

Khuyến khích các hành vi tốt để cải thiện sức khỏe

• Tập trung vào việc hướng dẫn các phương pháp hỗ trợ người bệnh cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe/nhân viên y tế hơn là các hướng dẫn cho người bệnh.
• Năm thời điểm quan trọng để đánh giá nhu cầu tư vấn giáo dục sức khỏe có cấu trúc về tiểu đường: Khi mới chẩn đoán; khi không đạt mục tiêu điều trị hàng năm; khi có các yếu tố phức tạp (y tế/thể chất/tâm lý- xã hội); và khi có các thay đổi trong cuộc sống và việc chăm sóc sức khỏe.
• Dinh dưỡng: Cập nhật hướng dẫn chung về chế độ ăn cho tiểu đường, chất béo lành mạnh, nhịn ăn theo tín ngưỡng tôn giáo, ăn theo nhịp sinh học, chất làm ngọt không dinh dưỡng (dựa trên hướng dẫn của WHO năm 2023).
• Hoạt động thể chất: Cập nhật về xác định lối sống tĩnh tại, lợi ích của việc tập luyện cường độ cao.
• Cai thuốc lá: Hỏi về tiền sử hút thuốc, nếu có giới thiệu/chuyển tuyến đến cơ sở/chuyên gia/chương trình cai phối hợp cả tham vấn tâm lý và các liệu pháp dược lý. Các thảo luận về cần sa cũng đã được thêm vào.
• Thực hiện các quy trình sàng lọc tâm lý xã hội một cách nhất quán (về chứng trầm uất tiểu đường, stress, chất lượng cuộc sống, nguồn lực tài chính/xã hội/gia đình/cảm xúc, tiền sử tâm thần, trầm cảm, chứng sợ hạ đường huyết).
• Khuyến khích các chuỗi thói quen giúp ngủ ngon.

Mục tiêu về đường huyết và hạ đường huyết

Hướng dẫn về hạ đường huyết được tổng hợp đầy đủ ở chương này.

Thảo luận về điểm mạnh và hạn chế của xét nghiệm HbA1c và các protein glycated hóa khác.

Bổ sung các kết quả đo CGM vào phần mục tiêu đường huyết.

Bổ sung nội dung về giảm liều thuốc.

Tăng cường tập trung vào việc đánh giá, ngăn ngừa và quản lý nguy cơ hạ đường huyết, nâng cao nhận thức và tư vấn giáo dục về tình trạng hạ đường huyết cho người bệnh.

Các thiết bị công nghệ

Các bác sĩ lâm sàng nâng cao kỹ năng theo yêu cầu để sử dụng các thiết bị và công nghệ.

Các khuyến nghị về lợi ích của CGM và thiết bị bơm insulin tự động cho các nhóm bổ sung.

Kiểm soát béo phì và cân nặng để phòng ngừa và điều trị bệnh tiểu đường loại 2

• Tầm quan trọng của việc quản lý cân nặng ở bệnh tiểu đường; lợi ích đạt được từ việc giảm cân.
• Sử dụng chỉ số BMI và các số đo phân bố mỡ trong cơ thể (vòng bụng, tỉ số vòng bụng/vòng mông, tỉ số vòng bụng/chiều cao).
• Cá nhân hóa việc giảm cân và kiểm soát cân nặng: Xem xét tất cả các phương pháp tiếp cận (hành vi lối sống, thuốc, phẫu thuật).
• Chương trình duy trì cân nặng được khuyến nghị cho những người đã đạt được mục tiêu giảm cân.
• Các chất chủ vận thụ thể GLP-1 hoặc GIP/GLP-1 hiệu quả (tức là semaglutide, tirzepatide) được khuyến cáo để đạt được mục tiêu cân nặng bền vững.
• Nhấn mạnh vào việc đánh giá lại việc điều trị, đánh giá lại mục tiêu và ngăn ngừa sự trì hoãn.
• Xem xét lợi ích lâu dài của phẫu thuật, theo dõi quá trình giảm cân sau phẫu thuật và phát hiện các rào cản cũng như các biện pháp can thiệp bổ sung nếu cần.

Thuốc điều trị đường huyết

Insulin analogue (hoặc inhaled) được ưa chuộng hơn ở hầu hết bệnh nhân tiểu đường type 1 để giảm thiểu tình trạng hạ đường huyết.

Cân nhắc glucagon (tốt nhất là loại tác dụng nhanh) cho người bệnh dùng insulin hoặc có nguy cơ bị hạ đường huyết cao.

Cân nhắc điều trị phối hợp sớm ở bệnh nhân tiểu đường type 2 để rút ngắn thời gian đạt được mục tiêu điều trị.

Tăng cường điều trị để đạt được mục tiêu giảm đường huyết và cân nặng ở những người mắc bệnh tiểu đường type 2 và không có bệnh lý tim mạch/bệnh thận mạn đi kèm. Cá nhân hóa các lựa chọn và ưu tiên các loại thuốc giúp giảm bệnh tim mạch, suy tim và bệnh thận mạn.

Chất chủ vận thụ thể GIP/GLP-1 là một lựa chọn được bổ sung cùng với chất chủ vận thụ thể GLP-1, để tăng cường điều trị, ưu tiên hoặc kết hợp với insulin.

Cân nhắc sử dụng insulin ở bất kỳ giai đoạn nào nếu cần thiết, nhưng cần điều chỉnh liều lượng của các loại thuốc gây hạ đường huyết khác nếu có nguy cơ hạ đường huyết.

Bệnh tim mạch và quản lý nguy cơ

• Bempedoic được khuyến nghị như một lựa chọn để phòng ngừa tiên phát ở những người không dung nạp statin. Bempedoic, chất ức chế PCSK9 và inclisiran được khuyến nghị là liệu pháp hạ lipid thay thế/bổ sung nếu không dung nạp hoặc không đạt được mục tiêu. (Tiểu mục mới về không dung nạp Statin).
• Sàng lọc suy tim không triệu chứng ở người tiểu đường bằng BNP hoặc NT-proBNP.
• Sàng lọc bệnh động mạch ngoại vi không triệu chứng bằng cách sử dụng chỉ số cổ chân-cánh tay nếu tuổi ≥50, có bất kỳ bệnh lý vi mạch nào, biến chứng bàn chân tiểu đường, tổn thương cơ quan đích do tiểu đường và ở những người mắc bệnh tiểu đường kéo dài từ 10 năm trở lên.
• Sử dụng thuốc ức chế SGLT2 hoặc SGLT1/2 nếu mắc bệnh tiểu đường và suy tim (tất cả các loại).
• Nếu sử dụng thuốc ức chế SGLT2, hãy tư vấn về các nguy cơ và dấu hiệu nhiễm toan ceton ở bệnh tiểu đường loại 1 hoặc bệnh tiểu đường dễ bị nhiễm ceton và nếu áp dụng chế độ ăn ketogenic (hướng dẫn khác khuyến nghị điều này cho những người dùng thuốc ức chế SGLT2).

Bệnh thận mạn tính và quản lý nguy cơ

Được cập nhật để phù hợp với sự đồng thuận giữa ADA và KDIGO năm 2023 về quản lý bệnh tiểu đường trên bệnh thận mạn năm 2023, bao gồm tiến triển của CKD, theo dõi và khuyến nghị chuyển tuyến.

Thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hoặc chẹn thụ thể (ARB) được khuyến cáo ở những người có uACR 30–299 mg/g (khoảng 3–30 mg/mmol) và được khuyến cáo mạnh mẽ ở những người có uACR ≥300 mg/g (30 mg/mmol) và/ hoặc eGFR <60 mL/ phút/1.73 m2, để làm chậm sự tiến triển của bệnh thận và giảm các biến cố tim mạch.

Bệnh võng mạc, bệnh lý thần kinh và chăm sóc bàn chân

Đã cập nhật việc sử dụng thuật toán AI được FDA phê duyệt để phân tích ảnh chụp võng mạc nhằm cải thiện khả năng tiếp cận sàng lọc; tầm quan trọng của việc đánh giá và phục hồi chức năng mất thị giác.

Bằng chứng hạn chế về miếng dán lidocain 5% cho bệnh lý đau thần kinh và kích thích dạ dày cho bệnh liệt dạ dày (Gastroparesis).

Quản lý đa chuyên khoa dành cho những người bị loét bàn chân và/ hoặc bàn chân có nguy cơ cao.

Người cao tuổi

Cá nhân hóa mục tiêu đường huyết do tính không đồng nhất của người cao tuổi mắc bệnh tiểu đường. Khuyến cáo mạnh mẽ hơn việc chuyển sang dùng các thuốc có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn.

Nhấn mạnh rằng những người cao tuổi có bệnh đồng mắc nên được kê các loại thuốc giúp cải thiện tiên lượng về tim thận, bất kể mức đường huyết.

Trẻ em và thanh thiếu niên

Chẩn đoán và quản lý tâm lý xã hội là cần thiết.

Can thiệp lối sống toàn diện nhằm giảm ít nhất 7-10% cân nặng.

Empagliflozin được thêm vào danh sách các thuốc được khuyến cáo để tăng cường điều trị ở trẻ em và thanh thiếu niên ≥10 tuổi.

Ngăn cản việc bắt đầu hút thuốc và khuyến khích cai thuốc.

Quản lý bệnh tiểu đường khi mang thai

• Theo dõi glucose được cập nhật khuyến nghị về CGM cho phụ nữ mắc bệnh tiểu đường type 1 và cân nhắc ở những người mắc bệnh tiểu đường type 2 hoặc tiểu đường thai kỳ.
• Metformin và glyburide không được khuyến cáo sử dụng đầu tay.
• Aspirin để điều trị tiền sản giật được xem xét trong bệnh tiểu đường thai kỳ nếu có một yếu tố nguy cơ cao hoặc nhiều yếu tố nguy cơ vừa.
• Khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ đối với tất cả bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường.

Tài liệu tham khảo:

1. https://diabetesonthenet.com/wp-content/uploads/1.-Factsheet_ADA-stndards-2024.pdf
2. https://diabetesjournals.org/care/issue/47/Supplement_1